提高病历书写质量防范医患纠纷发生

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1、提高病历书写质量防范医患纠纷发生【摘要】准确填写病案首页，及时、详细、完整、规范进行病程记录，提高病历的书写质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，防范医患纠纷发生，维护社会和谐。【关键词】病丿力质量；医患纠纷【屮图分类号1R197.3【文献标识码】A【文章编号11004-7484(2012)13-0637-01病历记载着疾病的发生、发展及转归，是病人住院期间诊疗过程的见证，病历资格是解决医患纠纷，进行医疗事故鉴定，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。近年来，随着社会的进步,人们物质文化生活程度的提高，法律意识、维权意识

2、、健康意识的增强，各级医院医患纠纷，病人投诉现彖呈上升趋势。当发生医患纠纷或争议时,作为判定责任重要依据Z—的病历资格内容，立即就会成为医患双方关注的焦点。但是，就目前病历质量管理或多或少的还存在着一定的问题，不利于医患纠纷的防范和解决。因此，规范病丿力书写，加强病丿力质量管理，已成为医院管理工作中急需认真解决的问题。1目前，病历质量管理中存在的问题及原因1.1法律意识和卫生保护意识不强。《医疗事故处理条例》中规定患者有权复印自己的有关客观病历资料，这一举措有利于保护患者的合法权益，增强法律的公证性，同时也从另一角度对病案的属性及内容提出了新的概

3、念和要求，但部分医务人员并未充分认识到这一点，医疗卫生保护意识淡薄，没有从思想上把病案质量与医疗安全问题紧密结合起来,认识不到对患者诊疗过程进行准确、完整记录，是对医患双方负责，是医德、医风的具体体现。在诊疗过程中只重视实际操作，忽视病程记录或不按病历规范的要求书写，致使病历出现不少缺陷，成为医疗安全问题的隐患。1.2病历书写不规范。有些临床医师在书写病历时，格式欠规范，语句不通顺，字迹潦草，或用非国际通用中英文混写，特别是在病案首页填写上，出现的问题较为严重，如患者姓名、年龄、户口地址与本人身份证不符，入院诊断和转归填写不准确，损伤和中毒的外部

4、原因填写笼统不明确，许多项目漏填等，这些问题常成为纠纷的焦点，病历书写修改，填补现象也比较普遍，一方面由于部分医务人员平时不注意基本功训练,病历书写不规范，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病丿力，经检查不合格而需要增补、修改。另一方面，实习医生由于在实习期间需要进行一定数量的病历书写训练，并耍求上级医师修改后签名。然而修改过的病历易被误认为是伪造病历，或者认为是医疗行为不确性的表现，为医患纠纷埋下隐患。1.3病程记录不及时，内容不详细。一方面随着医疗体制的改革，患者的就诊和住院模式发牛了改变，患者住院天数缩短，床位周转快，医师工作量人，使

5、病程记录不及时，然后靠回忆补写记录，这样就很难把握住病程记录的准确性，有可能出现病程记录不连贯或者是错记和漏记。另一方面，有些医师对病程记录的完整性认识不够，病程记录往往流于形式，记录简单空洞，缺乏分析，使病程记录内容不完整不详细，许多重要的关键性的问题没有记录在案，不利于医疗缺陷的防范和解决。1.4病案质量管理力度不够。其一，在医疗改革和市场经济条件下，部分医院领导过分追求经济效益，只注重医务人员对患者的治疗过程，放松了对病案质量的管理要求。其二，各科室在病案形成过程中，各环节质量监控力度不够。上级医师不注意病历质量把关，科主任对三级医师查房制

6、度及本科室病案书写检查监督制度不够重视，没有形成病案监控制度化和规范化。其三，病案质控部门在总体病案质量把关上，质控制度不够严格，考评、奖优罚劣措施不很得力，使病案质量提高成效较慢。另外，随着医院电子计算机网络建设的发展，现代信息技术在病案管理中得到广泛利用，它不仅提高了病案管理的工作效率，而且为实现病案信息共享创造了条件。但是，在传统病历与电子病历的交替使用中，对保持病案信息的原始性和真实性，确保电子病案的安全构成了一定威胁，存在国家、部门对电子病历的立法滞后问题，在这样缺乏法律依据下的信息行为，一旦遇到医患纠纷，将很难用法律武器维护医患双方的

7、合法权益。2防范与对策2.1加强普法教育，增强医务人员的法律意识和自我保护意识。医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来，组织广大医务人员认真学习《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等冇关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员充分认识到病案在解决和防范医患纠纷中的重要作用。定期开展医疗安全教育活动，针对有关纠纷案例进行深入分析讨论，查找原因，充分揭示在病案上存在的问题，指出病案缺陷存在的危险性，提高医务人员的工作责任感和法律意识，增强自我保护意识,做到人人知法、懂法、守法、用法，防患于未然。2.2加强病案书写质量教育，搞好岗位培训

8、，医院要结合本院实际对住院医师进行基础理论，知识技能的培训。加强医师病历书写的基本功训练，组织学习病案书写规范，提高医疗文书书写能力，定