提高护理书写质量防范护理纠纷

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1、提高护理书写质量防范护理纠纷原因2002年9月1日开始医疗事故处理条例将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入病人有权复印的资料范畴内。目前我科的护理书写存在各种各样的问题，还未引起我们足够的重视。潜在法律问题。护理文件书写中潜在的法律问题体温单医嘱单流程单护理入院录转科记录单手术交接班记录单护理书写的基本要求书写要做到客观、真实、准确、及时、完整统一用蓝黑墨水书写使用中文和医学术语，通用的外文的症状、体征、疾病名称可以使用外文书写要求字迹清楚、语句通顺、标点符号正确如有错字，应使用原色笔在错字上划双线再签名，不得采用刮、粘、涂等方法护理书写

2、的基本要求实习期间和未取得护士执业资格的护士应由本科室的执业护士审阅并签名。抢救危重病人未能及时完成的护理书写，须在抢救后6小时内完成补记。页码用阿拉伯数字表示体温单年月日第一天应写成2007-7-7，以后每页第一天为月-日，其余六天只写日即可。手术时间写10天，次日算第一天。手术后十天内行第二次手术的，则以分数表示，第一次手术的天数作为分母，第二次手术天数作为分子。如2/9、3/10、4/11、5/12。如果第二次手术在第一次手术十天后的则写1/2、2/2…体温单40-42℃之间写入院、出院、转科、手术、死亡等，用红笔书写其中入院、出院、分娩

3、需记录具体时间到分钟。24小时制竖写。（九区转入）转床，转科的应及时填写。体温单有降温措施的应在30-60分钟后重测体温并画好降温体温。如体温超过体温单上的范围，可在上下界描记后，用同色笔标记↑↓。每周应记录体重，不能测体重时应注明原因“卧床”。灌肠后大便一次写成1/E，1-2/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有两次大便。大便失禁或人工肛门用“※”表示。手术病人（直接从急症室送的）病人，入院时间写到手术室时间，体温、心律、血压、呼吸参考麻醉单房颤病人的心律需分开画心率和脉搏。医嘱单医嘱种类：临时医嘱和长期医嘱医嘱单种类：临时医嘱单和长期医嘱单内

4、容：病人姓名、床号、病区、住院号、医嘱起始时间、医生、护士签名等医嘱单医嘱执行时间与医生开出医嘱的时间应有时间差，但一般在半小时内执行。凡需皮试的药物需等皮试结果出来后再在长期医嘱上签上执行时间和执行者。皮试需要双签名，不包括未取得护士执业资格的护士签名。凡外病区带入的管道，如：导尿管、气管插管等在医嘱中注明带入，再写上执行时间和签名。各种护理常规、快速血糖均需签名和执行时间医嘱单非护士执行的医嘱，不能由护士签执行时间和姓名，如，深静脉穿刺、腰穿等重整医嘱需医生再临时医嘱上开出医嘱，并由重整的医生签名，在备注处由查对护士签名。护理入院录入院评估

5、表必需在本班内完成评估表上的入院诊断，可写本次住院的主要诊断有过敏史的应详细写明过明药物和过敏表现简要病史处写主诉，如头部外伤伴意识不清2小时入院。还要写症状、体症及阳性检查结果，急症室的处置情况，清醒病人要写明病人的自诉。房颤病人的心率和脉率应注意频率不应一致昏迷病人的表情填无法评估护理入院录皮肤处应填写皮肤是否完整和皮肤的颜色，如有褥疮要注明褥疮的大小、部位、程度使用呼吸机的病人呼吸节律处写机械通气，呼吸困难有，吸氧处写高频吸氧或机械通气。无咳嗽的病人可以不写痰液的性质和咳痰情况腹部：昏迷病人腹部写无法评估，肠鸣音应有填写，引流管特指腹部的

6、引流管。食欲写目前的情况，昏迷病人写无法评估，进食可以缺项，饮食习惯写平时情况沟通、交流、表达等处，昏迷病人写无法评估流程单眉栏项目齐全、正确。诊断不能简写，如慢支。但可用英问缩写，如DM、COPD等。诊断修改后流程单上的诊断也要及时修改。病人姓名更改后应在流程单处注明修改原因，并写改××。每小时记录一次生命体症，如期间有变化，在病情记录处填写生命体症，并注明时间及处理结果RHY处填写心律，如：SR、AF、Af、AVB、PACE流程单在activity处填写：L表示左侧卧位、R表示右侧卧位、S表示仰卧位，↑表示床头抬高，ROMa表示主动运动。E

7、TCO2微泵使用时记录具体使用时间，开始使用时写50/2表示接用50CC，走速2CC每小时。一次走完的药物直接写量即可。在medication处记录的同一组液体不可中英文混写，药物的简写如：头孢、丙氨酸、氧哌等不可使用在出量的记录处，早晨应统计每根引流管的量，画方格。并注明颜色、性质。流程单系统评估4小时一次，脑外伤病人的瞳孔应随时评估。如有异常变化，记录于护理病情记录处，写明出现的时间，报告医生的时间及处理（肌力无Ⅱ+写法）呼吸机的记录每天的首次记录应记录设置值和实际值，500/520表示设置潮气量为500毫升，实际为520毫升。RR类同。每

8、天返回的特殊检查报告在报告栏内及时填写漏记录、漏项呼吸机模式与参数记录正确，见下表TimeModeRateVTFio2PIP/PEEPPeakFlow