医学资料-第14章肩痛的诊断与治疗

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1、第十四章肩部痛的诊断与治疗第一节基本问题肩部是上肢与躯干的连接部位，是上肢功能活动的基础。曲于肩部结构复杂，因而肩部痛在诊治过程中也显得较为困难。一、肩部的临床解剖与生理肩部是人体中活动范围最大的部位，它由胸骨上端、肩胛骨、锁骨及肱骨上端分别连接，构成胸锁关节，肩锁关节，肩肱关节和肩胛胸壁假关节，并有坚韧富有弹性的韧带，关节囊和强有力的肌肉相互连接，在肌肉协调收缩作用卜•进行肩部的各种活动。（-）肩部骨骼冇锁骨、肩胛骨及肱骨上端。是许多颈部、肩背部和上臂肌肉、韧带的附着部位，当这些骨骼、肌肉、韧带发生损伤、炎症时，常常可引起

2、肩部痛。1.锁骨为一弧形管状骨，横置于胸壁的前上方，支架于胸骨与肩峰之间。内侧端形成胸锁关节，外侧端形成肩锁关节。胸锁关节和启锁关节是无菌性炎症的好发部位。在锁骨上有许多肌肉，韧带附着（表14-1）o表14-1锁骨上附着的肌肉和韧带锁骨部位前上缘前下面上面前下面中外1/3后面附着肌肉或韧带斜方肌三角肌、喙锁韧带胸锁乳肌胸小肌部分纤维、肋锁韧带锁骨下肌2.肩胛骨为一个不规则略呈三角形的扁平骨，有前后两面，上、下、外三个角及上、内、外三个缘。附着于胸壁后上的外侧，与胸壁Z间形成可以活动的假关节一肩胛胸壁关节；其后侧上1/3有一横

3、行的骨悄一肩胛冈。在肩胛冈的外端由肩峰与锁骨构成肩锁关节；肩胛骨外角的肩胛颈和盂与肱骨头构成肩肱关节，在肩胛骨的边缘、喙突及肩胛冈等均为肌肉附着处。由于肩部活动范围大，它的各个关节及其周围的肌肉、韧带都较易受到损伤。3.肱骨上端可分头、颈和大、小结节四个部分。肱骨头较大，与肩关节盂构成肩肱关节；肱骨解剖颈是肩关节囊的附着部位。肱骨大结节在肱骨干上端的前外侧，有冈上肌，冈下肌，小圆肌附着；小结节位于肱骨干上端前内侧，有肩胛下肌附着；大、小结节之间为一纵沟，称结节间沟，有肱二头肌长头腱通过。肩部慢性劳损时，在肱骨大结节和结节间沟

4、处常有明显压痛。（-）肩关节结构特点与活动范围肩关节从广义上包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节和肩胛胸壁关节。我们通常所说的肩关节，是狭义上的肩关节，仅指盂肱关节。盂肱关节曲肱骨头和肩胛骨关节盂构成，其关节窝平浅，呈椭圆形，表而由一层透明软骨覆盖，关节头比关节窝大，关节窝仅能容纳关节头的1/3〜1/4,是典型的球窝关节，肩关节囊松弛，因而肩关节活动范围很大，是人体活动范围最大的关节，但也是较易受损伤的关节。正常肩关节的活动范围很大，具有前屈，后伸、上举、内收、外展、内旋及外旋功能。沿额状轴可作屈伸运动，前伸大约90°,后伸大约

5、60°,外展大约100°〜120°,内收20°o肩关节旋转在上肢卜•垂时幅度最大，可达120°o（三）肩周软组织肩关节盂浅头大，关节囊松弛，其稳固性主要依靠周围肌腱来维持。在肩关节前、上、后方，冇肩胛下肌，冈上肌，冈下肌，小圆肌腱纤维与关节囊纤维相互交织，形成“肌腱袖”。肩关节囊下壁相对较薄弱，因而是肩关节容易损伤和脱位的部位。肩关节是人体活动范围最大的关节，也是较易受损的关节。在肩关节周围冇许多肌肉、韧带附着，肌肉、韧带及附着点的慢性劳损时常可诱发肩部痛和功能障碍。为了便于了解肩部痛发生的部位和肩关节的功能情况，将肩周较易

6、损伤的肌肉、肌腱及其起止部位、功能、神经支配列表，如表14-2o表14・2肩周部分肌肉、肌腱及其起止部位、功能、神经支配名称起点止点主要作用神经支配三角肌锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈肱骨三角肌粗隆肩关节外展，前屈，后伸腋神经（C5-6）冈上肌冈上窝眩骨大结节肩关节外展肩胛上神经（C“冈下肌冈下窝肱骨大结节肩关节外旋6/同上小圆肌肩胛骨外侧缘背面眩骨大结节同上腋神经（C5~6）大圆肌肩胛下角背面肱骨小结节皤肩关节后伸，内收及内旋肩胛下神经（C"肩胛下肌肩胛下窝肱骨小结节肩关节内收，内旋6/同上喙肱肌喙突肱骨中部内侧肩关节屈，内收

7、肌皮神经（C5-7）肱三头肌长头盂下结节尺骨鹰嘴肩关节伸，内收梯神经（C5〜Ti）此外肱二头肌的/头起于肩胛骨盂上结节肌腱穿行肩关节囊；短头起于喙突,肱二头肌虽不引起肩关节活动，但肱二头肌及其肌腱都易受到损伤，发主炎症反应,肱二头肌长头腱鞘炎就是引起肩部痛的一个常见原因。二、肩部痛的诊断方法肩部痛在临床上十分常见，但其致病因素众多，因而做出正确的诊断对治疗有积极的意义。下面介绍几种常用诊断方法。（-）病史详细的病史询问冇助于肩部痛的诊断与鉴别诊断。在肩部痛患者的病史采集中,需要特别注意以下问题。1.起病的方式起病的急缓常常可

8、提示疾病发生的原因，如起病缓慢多提示慢性劳损、肿瘤、先天发育异常等。而起病急者多为外伤。2.疼痛的部位及伴随症状均有助于肩部损伤的定位，如颈肩臂放射性疼痛，伴颈部活动受限，手臂无力、麻木，常提示颈部病变；肩部痛伴肩关节活动受限多为肩关节周围的损伤、炎症。3.疼痛的性质刀割样，针刺样疼痛多为