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1、剖宫产子宫切口妊娠临床研究［摘要］目的：探讨子宫切口妊娠的临床特征、治疗方法。方法：回顾分析本院1998年1月〜2008年10月收治剖宫产术后切口妊娠的18例患者的临床资料。结果：首次确诊6例，12例误诊，13例药物保守成功，5例手术治疗，治疗后状况均较好。结论：有剖宫产史的流产患者，应先行超声检查及B-HCG检测，彩色多普勒可作为诊断切口妊娠的主要方法,根据病情，甲氨蝶吟加清宫可作为治疗切口妊娠的主要方法。必要时行子宫局部病灶切除加子宫修补及子宫切除等治疗措施。［关键词］切口妊娠;误诊;诊断；药物治疗［中图分类号］R714.22［文献标识码］C［文章编号］1674-4
2、721(2010)03(b)-164-02剖宫产子宫切口妊娠(CSP)是一种少见而危险的异位妊娠。自1978年由Larsen首次报道以来，随着剖宫产的增多，其发生率呈上升趋势。由于对此类妊娠缺乏深入了解，其首次诊断率较低，特别在基层医院仅满足于妊娠的诊断而行清宫、引产等治疗方式而致大出血。收集本院18例剖宫产后切口妊娠临床资料进行前瞻性分析，为正确诊断、治疗提供依据。1资料与方法1.1一般资料收集1998年1月〜2008年10月资料完整的剖宫产切口妊娠患者18例。年龄24〜38岁，平均(30.26±3.71)岁，剖宫产次数1〜3次，妊娠时间距初次剖宫产9个月〜11年。1
3、.2临床表现18例患者均有停经史，停经时间35〜93d,平均(57.30±21.41)d,12例有不规则阴道流血，其中6例伴有下腹隐痛,2例阴道大出血，妇科检查：宫颈外观正常10例,6例子宫下段膨大,8例宫体明显大于正常。1.3辅助检查18例患者血B-HCG300〜25480U/L,均明显高于正常值，尿B-HCG均阳性，除2例大出血未行B超检查外，其余B超检查提示子宫下段颈体交界处，峡部不均质团块，血流丰富,3例见孕囊,2例宫腔镜检查见子宫下段妊娠组织。1.4治疗16例行药物保守治疗患者13例获得成功，患者予以米非司酮15mg,口服,2次/d,继服5d,甲氨蝶吟(MTX
4、)50mg,深部肌内注射，每日1次，共用5d,停经时间超过50d者加用宫外孕I号煎服，连续5d。同时予以抗生素预防感染及止血支持治疗，治疗1周后根据B超及血B-HCG复查结果决定是否追加治疗,2例大出血患者行手术,1例行病灶部位楔形切除术，1例行子宫次全切除术，术后发现病变累及肌层。所有患者均行病理检查证实为妊娠组织。2结果保守治疗16例，治疗前盆腔包块3〜5cm,治疗后包块消失，B-HCG降至正常，1.5〜2.0个月后，月经恢复正常。3例保守治疗后，仍有反复阴道流血，采用病灶部位楔形切除瘢痕修补术，患者1〜5个月后月经恢复正常,2例外院转入大出血者，因术中出血难以控制
5、，发现子宫前壁广泛出血坏死，病变累及肌层，为挽救患者生命,履行子宫次全切除术，术后7d出院，一般情况好。3讨论剖宫产子宫切口妊娠是剖宫产术后罕见而危险的妊娠类型，可至致命的大出血或需行子宫切除术，因其妊娠特点常误诊，随着剖宫产的上升趋势，其切口妊娠也有上升趋势[1-2],在有剖宫产史的妊娠中超过宫颈妊娠[3],早期诊断和处理非常重要。3.1临床特点剖宫产后子宫切口妊娠是指胚胎着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，目前原因不明，有学者认为与内膜损伤、局部瘢痕有关，分析术组病例的特点：①剖宫产病史;②停经后有不规则阴道流血，尿B-HCG阳性;③清宫术中大出血或清宫术后反
6、复阴道出血;④术前血B-HCG阳性;⑤B超或彩色多普勒检查子宫下段不均质团块，血流丰富或孕囊。该妊娠类型因其没有明显特点，常误诊。本组有12例患者首次就诊误诊，本组9例在外院清宫或引产后转入本院时,均未诊断切口妊娠，本院误诊3例。在基层医院诊断率低，分析其原因，基层医院医生诊疗技术欠缺。B超医生对不均质肿物及孕囊位置判断不清，而妇产科医师仅满足于妊娠的诊断。临床医师对于剖宫产术后再次受孕妇产，不能有无阴道出血均应引起高度重视,并结合B-HCG及影像学检查等作出诊断，对该妊娠Godin等［4］提出B超诊断标准:①子宫内无孕囊;②宫颈无孕囊;③孕囊生长在子宫前壁;④孕囊与膀
7、胱壁之间肌壁菲薄，侯东敏发现子宫下段剖宫产切口处膨长,可见孕囊及胚层非均质改变，胎囊或胚胎着床部位非均质区域与膀胶间肌层缺陷。本组病例均有发现，但仅3例发现孕囊，与基层医院B超医师经验有关，宫腔检查对诊断切口妊娠有一定帮助，但有可诱发大出血的危险，需在做好应急准备的情况下慎重操作。3.2诊断近年来由于对该病的认识其诊断有所提高，但在基层医院其误诊率仍较高,本组病例误诊12/18例(66.66%),略低于文献报道，诊断主要依靠:①询问病史及妇查,对于有1次或1次以上剖宫产史，人工流产史，本次早孕有阴道流血，妇宫发现宫体下段膨大者应以重视。②
