剖宫产术后瘢痕部位妊娠4例临床分析

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1、剖宫产术后瘢痕部位妊娠4例临床分析【摘要】目的：探讨子宫瘢痕部位妊娠(CSP)的临床表现、诊断、治疗方法及预后。方法:分析4例子宫瘢痕部位妊娠的病历资料。结果：4例患者均有剖宫产史，1例行MTX化疗+超声下刮宫术，1例行子宫下段瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术，1例行子宫切除术。1例行MTX+米非司酮治疗后HCG值降至正常治愈。结论：剖宫产术后再次妊娠，有发生CSP的风险。流产前应进行必要的检查及早期诊断，强调根据患者状况予以个体化治疗，可获得较好的疗效。【关键词】CSPMTX近年来由于剖宫产率增

2、高，CSP发病率明显增高，甚至有瘢痕处葡萄胎报道[1]。我院于2006〜2009年收治CSP4例，现报告如下。病历资料例1：患者，26岁，G2P1,剖宫产术后2年，停经49天，少量阴道流血3天，要求流产就诊。查B超示：子宫下段前壁见33mm×22mm×20mm混合冋声团，内见丰富血流信号。HCG2504MIU/ml,予MTX50mg肌注，米非司酮50mg2次/日，口服，3天后MTX50mg重复肌注1次，再次查HCG520MIU/ml,B超下行清宫术，清出陈旧性胚胎样组织，

3、病理示：可见绒毛组织。随诊2个月，B超查无异常，诊断CSP。例2：患者，31岁，G3P1,剖宫产术后5年，停经51天，耍求人工流产就诊，无腹痛及阴道流血，B超示：子宫下段原剖宫产切口处见孕囊,大小约15mm×20mm,血HCG582.7MIU/ml,此例采用MTX50mg肌注共2次，米非司酮50mg1次/日，并给予MTX20mg及高渗糖20ml宫腔内注射两次后（肝功异常）,HCG降至正常，随诊2个月后，B超无异常。诊断CSP。例3：患者，35岁，G2P1,剖宫产术后8年，停经55天，

4、少量阴道流血10天，查B超示：孕囊位于子宫峡部前壁瘢痕处，肌层中断lcm,考虑子宫切口瘢痕裂开，行剖腹探查术，术中见，子宫膀胱腹膜返折中间处略呈紫兰色，分离此处见约l・5cm破裂口，孕囊向外突出约1.5cm大小，无出血。行胚胎清除+瘢痕修补术。术后病理示：CSPo例4,患者，43岁，G3P2,有2次剖宫产史，10年及6年前，停经60人，阴道流血伴3天入院。B超示：子宫峡部前壁见不均质回声团，内见丰富血流信号，HCG30563MIU/mL入院后行剖腹探查术见：子宫峡部有紫兰色病灶，切开病灶肌层内绒

5、毛组织，清除病灶后，因活动性出血多，行子宫切除术，术后病理示:CSPo讨论CSP其病因不明，1965McGoWan[2]提出CSP是由于剖宫产术后的内膜至肌层通道的孕囊种植机理，其发病机制与剖宫产术切口缝合不当有关，如缝线之间距离太宽，子宫肌层之间未严格对齐，或因炎症，使子宫肌层的连续性中断。形成瘢痕部位的微小缝隙，再次妊娠时，孕卵种植于该缝隙中，形成CSP。受精卵着床常发生底蜕膜缺损，滋养叶细胞直接向肌层侵入，绒毛与肌层粘连、植入英至穿透子宫肌层，孕囊完全位于肌层内，被瘢痕处纤维组织包绕，不与

6、宫腔相通可区别宫内妊娠合并胎盘植入，本组均有剖宫产史，其中1例有2次剖宫产史。诊断标准：主要依据临床病史、症状及盆腔检查及B超检查，符合以下标准可明确诊断：宫腔宫颈管内无妊娠组织，妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁瘢痕处，子宫与膀胱之间缺少正常的肌层组织，妊娠囊与膀胱之间肌层非常薄，后者应与宫颈妊娠鉴别。MRI检查在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断，可用于检查胚胎着床部位。腹腔镜多可诊断治疗外生型CSP,可见瘢痕部位的子宫浆膜面呈丘状突出，或仅浆膜层连续。上述4例均经B超确诊。鉴别诊断：CSP与

7、自然流产及宫颈妊娠相似，常因误诊为宫内孕行人工流产或药物流产，致使持续少量或急性大量出血。①宫颈妊娠：阴道流血量多，呈持续性，宫腔内无孕囊，宫颈管呈球状增大。B超下孕囊和膀胱肌层完整，宫腔可呈沙漏样。术后病理可见宫颈间质成分，多可鉴别。②自然流产：如果孕囊下降至子宫下段及宫颈附近，孕囊周围无血流信号，自然流产血HCG及孕激素水平均较CSP低亦可鉴别。治疗：治疗目的主要是杀死胚胎消除孕囊，保留患者生育功能。MTX治疗：MTX是一种抗代谢抗肿瘤药物，能抑制滋养细胞增生,达到杀死绒毛促使胚胎停止发育，

8、最终被吸收。常分为全身注射及病灶局部注射。全身应用MTX,单剂量50nig肌肉注射，根据HCG下降情况重复使用或MTX20〜40mg肌肉注射，连续4〜5天为1个疗程，也可在B超下局部应用MTX50〜60mg杀死胚胎，HCG下降明显，B超检查无血流信号后，可在B超监测下清宫，可减少术中出血风险，另外尚可用氯化钾及50%高渗糖囊内注射杀胚治疗。本组4例中有2例行MTX治疗，1例血HCG降至正常未清宫，1例行清宫术，均未出现大出血。米非司酮：米非司酮是一种作用于受体水平的新型抗孕酮药物，在体内与孕激素