危重患者病情监测的临床思维

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1、病例1自发性腋动脉断裂合并臂丛神经损伤临床资料患者，女，75岁。在家“铺床单”吋，突发右腋下巨大血肿形成，伴右上肢活动感觉障碍10h急诊入院。入院前曾在当地人民医院行右肩关节X线片检查，未发现明显异常，亦未做特殊处理。入院体查患者生命体征平稳，BP131/70mmHg,双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音，HR72次/min,率齐，无杂音。腹软，无压痛。右肩、右前胸及右腋窝大片青紫，淤斑，肿胀，扪及皮下波动感（见图IA）。右上肢皮温稍低，皮色偏红。右侧橈动脉搏动较左侧明显减弱，右侧上肢感觉消失，肌力0级。右上肢血管CTA检查提示：右

2、腋动脉局部显影中断，血管离断所致（见图1B）0右腋下血肿。人院诊断①右腋动脉断裂；②右臂丛神经损伤。治疗方法患者治疗上给予改善微循环、营养神经、补液等对症处理。考虑患者右上肢末梢循环尚可，无明显缺血表现，未行血管吻合术。住院治疗6d后患者右上肢肌力恢复至1级，皮下肿胀较人院时明显好转，双上肢皮温对称，由于经济原因家属要求出院。28d后随访，患者皮下淤斑、肿胀消退，皮下波动感消失，肌力恢复至3级，感觉明显改善。分析腋动脉由于位置较深，走行较为隐蔽，特别是锁骨下动脉与腋动脉在锁骨下交界位置更深，故-般不易损伤。检索国内外文献，外伤所致

3、腋动脉断裂国内有3例报道，国外4例。在无明显外伤及肩关节脱位情况下，发生腋动脉断裂病例国内外尚无报道。该病例提示，急诊医生在接诊突发皮下血肿、皮下淤斑并致远端肢体活动障碍患者时要考虑动脉断裂的可能。此例患者在“铺床单”时突发腋动脉断裂，其可能原因分析如下：①老年患者动脉粥样硬化所致血管脆性高，活动时由于右上肢外展，血管受牵拉断裂；②患者血管横断处既往就存在病变（如动脉瘤形成、血管先天变异畸形等），此次活动上肢时在既往病变的基础上发生血管断裂。因腋动脉发出四个分支，分别为胸肩峰动脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉及旋肱后动脉，其中肩胛下动脉

4、分出的旋肩胛动脉与肩胛上动脉、颈横动脉降支吻合成肩胛动脉网。故患者腋动脉横断后，可通过侧支循坏代偿供应右上肢血液，右上肢无明显缺血表现，亦无需行血管吻合术修复血管断端。病例2腹主动脉血栓形成综合征临床资料患者，男性，48岁。因突发气促、胸闷，伴双下肢活动感觉障碍6h急诊入院。患者于6h前无明显诱因突发呼吸困难、胸闷，伴双下肢活动感觉障碍，无发热、抽搐，未经诊治入我院。起病以来，尿少，大便未解，精神差，烦躁不安。既往有贫血病史。人院体查T36.7°C,PX8次/min,R35次/min,BP85/50mmHg。意识清楚，烦躁不安，贫

5、血貌，急性重病容。双侧瞳孔等大等圆（大小约3mm）,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。HR"8次/min,率齐，心音低钝。腹软，无压痛，未扪及包块。双下肢皮肤可见大片青紫、花斑，双下肢皮肤冰凉，肌力I级，感觉障碍，双侧足背动脉、胭动脉及股动脉未扪及。入院诊断气促，下肢活动感觉障碍查因：①肺栓塞?②脑血管意外?③主动脉夹层？患者人院后完善相关检查，结果回报示：血常规:WBC14.9x109/L>69.8%、Hb96g/L、PLT474x109/Lo肝功能正常。肾功能：BUN7.99pmoL/L>Cr166.9pmoL/L0C

6、K1875.3U/L>CK-MB150U/L.肌红蛋白300.7pg/L、血电解质正常。D-二聚体8.88pg/L°腹主动脉CTA：腹主动脉、双侧骼总动脉、骼外动脉未见显影，考虑栓塞（见图2）。肾动脉栓塞。最后诊断腹主动脉血栓形成。诊断明确后，患者于2h内不治身亡。分析临床特点腹主动脉血栓形成综合征，又称孤立性腹主动脉骼动脉病。该病是在1923年第-•次由Leriche报道并在后来详细描述的,现在将因腹主动脉下段闭锁导致盆腔和下肢缺血所引起的临床症状称为Leriche综合征。近年来，随着人口老龄化趋势和饮食结构的改变，本病发病率有

7、升高趋势。该病好发于男性，临床表现为阳痿，活动时下肢无力，股动脉搏动消失，以及下肢发冷、苍白。个别患者可出现下腹部、臀部疼痛和知觉障碍,消化道症状如呕吐、稀便等。严重者可发生休克。机制和诊断此病的可能发病机制为腹主动脉粥样硬化斑块、血栓形成、血管内膜炎等因素引起双侧骼动脉和腹主动脉狭窄或闭塞，导致盆腔器官和（或）双下肢缺血。对丁可疑病例，腹主动脉彩色多普勒超声应作为首选检查，进一步明确诊断可行腹主动脉CTA或MRA。腹主动脉血管造影仍为诊断该病的金标准，它能确定阻塞水平和病变累及的范围，对后续手术方案选择和疗效判断有重要的指导意义

8、。治疗方法本病的治疗可根据患者的实际情况选用手术治疗或介入治疗。手术方式包括腹主动脉…骼动脉搭桥术、腹主动脉切开取栓术、腹主动脉-股动脉旁路人工血管移植术、球囊导管取栓术。但外科手术创伤大，并发症发生率高。国外有用单纯介人技术—管腔内溶栓和血管内球