护理评估第四章节ppt课件

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1、第七节水肿提问:人体体液分为哪几部分？各部分占的百分率？人体重量的60%为体液，体液分：细胞内液（40%）：细胞内进行各种生化反应。15%组织间液细胞外液（20%）5%血浆(是内环境中最活跃部分)水肿（edema）：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分全身性与局部性不包括内脏器官局部水肿不包括体腔内“积液”水肿定义水肿发生机制产生水肿的主要因素有：①钠、水潴留：继发性醛固酮增多症②毛细血管静水压升高：右心衰③毛细血管通透性增高：急性肾炎④血浆胶体渗透压降低：肾病综合征⑤淋巴回流受阻：静脉栓塞水肿发生机制凹陷性水肿：指压水肿皮肤后出现凹陷。非凹

2、陷性水肿：指压后无凹陷。隐形水肿：组织间隙内液体集聚量较少，检查时不易发现。显性水肿：组织间隙内液体集聚量较多，外观和指压凹陷明显。水肿水肿水肿非凹陷性水肿1、全身性水肿心源性水肿首发于身体下垂部分多见于右心衰竭肾源性水肿晨起眼睑与颜面水肿各型肾炎肝源性水肿腹水为主要表现肝功能失代偿期营养不良性水肿全身性，体位性低蛋白血症其他水肿粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征、特发性水肿（二）临床特点心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿黏液性水肿2．局部水肿由于局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。常见于局部炎症、静脉堵塞、血管神经性水肿

3、等。（二）临床特点水肿程度：轻度：仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。中度：全身疏松组织均可见水肿，指压后明显凹陷，且平复慢，体重增加10%以上。重度：全身组织明显水肿，低位皮肤肿胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、腹水、浆膜腔积液。水肿伴随症状1.静脉怒张、肝脾肿大常提示心源性水肿2.黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大常提示肝源性水肿3.蛋白尿、血尿、高血压常提示肾源性水肿问诊要点1.出现时间、急缓、部位、特征2.既往史:心、肝、肾病史3.与药物、饮食、月经、妊娠关系二、护理诊断1.活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，

4、胸水、腹水出现有关。2.体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠潴留、低蛋白血症等有关。3.有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关。4.焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关。水肿1、水肿的概念2、产生水肿的主要因素3、心源性、肾源性、肝源性水肿的特点课后小结第八节恶心和呕吐恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐：胃强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。恶心常为呕吐的先兆定义病因和发生机制呕吐中枢中枢神经系统内脏末梢神经神经系统全身性疾病中毒药物精神因素消化

5、道内耳前庭其他胃、小肠、膈肌、腹肌胃贲门开放幽门收缩腹肌收缩膈肌下降（一）反射性呕吐(1)消化系统疾病：①口咽部；②胃肠道疾病③肝、胆、胰腺疾病④腹膜及肠系膜疾病（2）前庭功能障碍：如迷路炎、晕动病(3)其他：心衰、尿路结石、青光眼等。（一）中枢性呕吐中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，呕吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。中枢性呕吐常见于下列原因：中枢性呕吐1、神经系统疾病颅内感染颅内血管疾病颅脑外伤颅内占位性病变2、全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症3、中毒：CO、有机磷、乙醇4、药物：洋地黄、抗癌药物。5、精神因素：癔症、神经

6、性厌食颅内高压或脑膜刺激征呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性消化道梗阻呕吐物的性状与梗阻部位有关临床特点反射性呕吐呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止精神因素进食中或餐后发生，呕吐前多无恶心不同病因的呕吐频度、量和呕吐物性质幽门梗阻呕吐物含宿食，量大，次数不多高位肠梗阻呕吐物含胆汁，量大且频繁低位肠梗阻呕吐物可有粪臭味，量不多伴随症状1、呕吐伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、中毒2、喷射性呕吐伴头痛：颅内高压症或青光眼3、伴眩晕、眼球震颤：前庭功能疾病4、伴右上腹痛、发热、寒战：急性胆囊炎问诊要点起病情况病因诱因、缓急、过去史、月经史呕吐的时间、呕吐物的

7、特征食物中毒或梗阻是否有酸味、含胆汁、量发作诱因体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化伴随症状剧烈头痛高热、意识障碍剧烈腹痛贫血、浮肿、尿异常腹泻加重缓解因素诊治情况常见护理诊断体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起的体液丢失过多或摄入量减少有关营养失调：低于机体需要量：与频繁呕吐和食物摄入不足有关潜在并发症：窒息呕血hematemesis定义是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。注意：和咯血及鼻腔、口腔、咽喉等部位出血的鉴别病因一、消化系统疾病食管疾病：胃及十二指肠疾病：肝、胆道疾病：胰腺疾病：病因二、血液系统疾病：再障

8、、白血病三、其他感染性疾病结缔组织病败血症尿毒症常见原因1、消化性溃疡（最常见）2、急性胃十二指肠黏膜病变3、食管或胃底静