《护理评估》ppt课件

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1、护理评估杭州艾玛妇产医院薛扣红护理评估护理评估是指护士通过自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法。它是护理程序的首要环节，具有很强的专业性，护理评估是护士必须掌握的一项基本功。护理评估的步骤收集资料整理和分析资料整理资料-----将资料分类整理按马斯洛需要层次进行分类例如：生理需要----体温39度，心率128次/分，呼吸36次/分，腹痛，稀便等。安全的需要----对医院环

2、境不熟悉，夜间睡眠需开灯，手术前精神紧张等。爱与归属的需要----害怕孤独，希望亲属探望等。收集资料的类型1.主观资料　病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如“我感觉烦闷”“我担心自己的病治不好了”“我希望得到最好的护理照顾”等。2.客观资料　是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白60g/L等。资料的来源1.直接来源病人　是健康资料的主要来源。2.间接来源病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。3.有关保健人员，如主治医师、营

3、养师、心理医师等。4.病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。5.体格检查所见。6.医疗和护理的有关文献资料。资料的内容1.一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。精神情感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。资料的内容3.生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。4.环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况

4、分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。资料的内容5.感觉状况：视觉；有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。嗅觉：是否有与众不同的嗅觉。触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。资料的内容6.运动神经状况；行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。7.营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，

5、有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史，检查或服药对食欲有无影响。8.排泄状况；平时的排便习惯与规律，最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。资料的内容9.水、电解质平衡状况；正常摄入及排泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。10.循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。11.呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。资料的内容12.体温状况；病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，有无

6、盗汗。13.皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。14.舒适和休息状况；不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮助睡眠。评估的方法1.系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择性地收集与病人健康问题有关的

7、资料。观察1.视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。2.触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。观察3.听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。4.嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。评估的方法2.交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家

8、属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。评估的方法非正式交谈是