《护理评估》ppt课件

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1、护理评估郑艳萍内容身体评估常见症状体征正确运用会谈及身体评估的基本方法和技巧；根据评估所见区分正常与异常体征；全面系统地收集病人的主、客观资料；概述护理评估收集资料分析整理资料记录资料护理评估资料的来源资料的分类资料的内容收集资料的方法一、资料的来源第一来源：病人第二来源：与护理对象有关的人员：如亲属、同事其他保健人员：医生、护士护理对象的健康记录：住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献二、资料的分类根据资料的来源主观资料：是人的主观感受客观资料：通过观察者观察或借助医疗仪器检查出的症状和体征。一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、信仰等现在健康状况：包括

2、现病史、主要病情、日常生活规律及自理程度、护理体检情况、实验室检查结果。三、资料的内容三、资料的内容既往健康状况：既往病史、婚育史、过敏史、外伤史、传染病史、家族史、用药史等心理方面：包括情绪状态、自我感知、角色关系、性格特征等社会方面：包括主要社会关系及密切程度、社会组织关系与支持程度等。交谈法：（2）方式①正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。②非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。五、护理评估的步骤收集资料组织资料核实资料记录资料身体评估PhysicalAssessment概念用

3、自己的感官或传统的工具找出正常或异常征象细致的观察系统的检查基本评估法一般评估全身状态评估一、全身状态生命体征意识状态生长发育营养状态面容与表情体位姿势与步态语言沟通能力学习能力(一)意识状态正常人意识清晰、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确意识障碍意识障碍的不同表现嗜睡病理性睡眠状态轻刺激可唤醒，但很快又入睡能正确反应，但反应迟钝意识模糊有简单的精神活动定向力障碍意识障碍的不同表现3.昏睡病理性睡眠状态强刺激可有反应对问话不能正确反应昏迷浅昏迷深昏迷意识障碍的不同表现谵妄兴奋性增高home浅昏迷深昏迷疼痛刺激+-深浅反射+-肌肉紧张度+-(二)生长发育

4、评价方法年龄与智力、体格成长状态的关系体型无力型（瘦长型）超力型（矮胖型）正力型（均称型）腹上角,即胃与胸口相接的部位，为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。Homenext体型无力型（瘦长型）：体高肌瘦，颈、躯干、四肢细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90度超力型（矮胖型）：体格粗壮，颈、四肢粗短，肌肉发达，肩宽平，胸围大，腹上角大于90度正力型（匀称型）：身高与体重比例适中，躯干、四肢及身体各部分匀称，正常人多为此型。(二)生长发育生长发育异常内分泌系统疾病、营养缺乏Homenext(三)营养状态

5、判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一判断方法综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等介于两者之间营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏(四)面容与表情正常人面色红润、表情自然、神态安逸患病后痛苦、忧郁、疲惫等临床常见病容急性病容home(四)面容与表情慢性病容home贫血面容二尖瓣面容甲亢面容(五)体位临床常见体位自动体位：身体活动自如，不受限制被动体位：不能随意调整或变化位置强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置home强迫体位：强迫仰卧位：急性腹膜炎强迫俯卧位：脊柱疾病

6、强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液强迫坐位：心肺功能不全强迫蹲位：发绀型先天性心脏病强迫停立位：心绞痛辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎(六)姿势与步态正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健异常表现醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒蹒跚步态：佝偻病、大骨节病跨阈步态：腓总神经麻痹剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫home(七)语言沟通能力注意有无语言沟通障碍可能的原因神经和发音器官病变；情绪、情感或思维异常；语言不同home(八)学习能力计算力、理解力、记忆力、判断力、集中精力等home二、皮肤的评估(一)颜色正常人主要改变苍白原因发红原因(一)颜色黄染原因紫绀原因

7、(二)弹性弹性良好用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。弹性减退脱水、慢性消耗性疾病(三)温、湿度温度湿度出汗情况出汗过多、过少冷汗、盗汗(四)皮肤损伤皮肤溃破、外伤等皮疹有无压疮评估内容出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等(四)皮肤损伤常见皮疹斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面丘疹：局部皮肤颜色改变且凸出皮面斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿疱疹水疱疹脓疱疹(四)皮肤损伤(四)皮肤损伤皮下出血瘀点：直径<2mm紫癜：直径3～5mm瘀斑：