冠心病临床诊断中的不足与误区

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1、冠心病临床诊断中的不足与误区冠心病临床诊断中的不足与误区冠心病在中国已成为多发病和常见病，但是目前，临床上不仅缺乏一种简单、可行、客观性较强且易推广的诊断方法，而且仍存在着诸多的不足与误区。现结合笔者多年的临床诊治经验，回顾一下临床医生对冠心病诊断的常见不足与误区及其可能的原因，供读者参考。冠心病临床诊断的5点不足缺乏精确定义严格意义上讲，冠心病是指由于冠状动脉疾病引起冠状动脉管腔狭窄或闭塞，导致该血管的供血区域的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。临床医生所说的冠心病是否等同于冠状动脉粥样硬化性心脏病呢？事实上，冠心病常指冠状动脉

2、粥样硬化性心脏病，但其中5%是由炎症、冠状动脉痉挛、心肌缺血、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层、冠状动脉损伤或冠状动脉先天畸形等非粥样硬化因素所致。而且，临床实践中还有如下诸多原因均导致与冠心病病理生理相同的表现，如低血压、休克、主动脉瓣狭窄、冠状动脉侧支循环不良等可导致冠状动脉血流减少，而劳累、情绪激动和甲状腺功能亢进等可诱发心肌的缺血、缺氧。另外，冠状动脉狭窄W50%时，无血液动力学意义，即不会引起心肌缺血，临床医生对这类患者往往不够重视，但实际上其已存在冠状动脉病变基础。例如，部分急性冠脉综合征患者的造影显示冠状动脉狭窄W50

3、%。对动脉粥样硬化发病机制认识不足冠心病的主要病理基础是动脉粥样硬化，迄今为止有5大发病机制学说，包括脂质浸润学、损伤应答反应学说、动脉平滑肌增殖学说、基因学说和炎症学说。尽管五大学说在对动脉粥样硬化认识上起到了很大推动作用，但仍有许多问题有待

4、H

5、答，如动脉粥样硬化的危险因素是因是果，还是无关的伴随因素；从肇事斑块到易损斑块，如何检测，如何干预；动脉粥样斑块能否消退，靶标何在；动脉血栓形成如何预警；动脉粥样硬化最初事件是血流紊乱，炎性细胞作用，还是氧化应激；动脉粥样硬化血管壁的细胞凋亡应该被抑制还是增强。检测手段滞后老手段革

6、新不够，新工具创新不足。以往靠听诊器、心电图、X线胸片，今天虽然增加了新的检查和评价手段，如超声心动图、心脏CT、心脏核素等，但仍然不能满足临床需要。缺乏精确的诊断标准我国于1954年、1964年、1974年、1980年先后制定了冠心病诊断标准，目前仍沿用1980年标准，即1980年12月中华医学会第1届全国内科学术会议心血管病专业组建议目前采用世界卫生组织通过的命名及诊断标准。笫2届全国内科学术会议心血管组在补充说明中提及：在临床诊断中，特别是对不典型心绞痛或以心力衰竭、心律失常为惟一临床表现的患者，可以结合静息心电图或运动

7、试验，并参考患者的年龄、性别、血压、血脂、糖尿病等因素作出综合判断。年龄＞40岁的男性和＞45岁的女性，有＞1项易患因素（高血压、髙血脂、糖尿病）者，即使无明显临床症状，如果运动试验阳性也高度可疑冠心病。显而易见，随着冠状动脉造影的普及和人们对冠心病认识的深化,现行冠心病的诊断标准显得过于宽松，甚至无形中成为临床医生过度诊断冠心病的“保护伞”，因此，重新制定能反映目前认识水平的冠心病诊断标准势在必行。目前认为，严谨的临床冠心病诊断需包括•以下儿方面证据：冠脉狭窄证据，通过冠状动脉造影、冠状动脉内超声、冠状动脉内镜和压力导丝等检

8、查获得；心肌缺血证据，即超声心动图、心脏核素成像、磁共振心肌灌注显像及心电图呈现典型表现；相关临床表现，如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、猝死等。公认金标准普及率低冠状动脉造影不仅能明确冠心病诊断，还能直观显示冠状动脉狭窄病变的部位、程度以及范围，而且有助指导临床医生对患者作出止确的治疗方案及预后评估，被公认为当前临床冠心病诊断的可靠方法之…。虽然冠状动脉造影在诊断冠状动脉痉挛和微血管性心绞痛，精确估计狭窄程度，以及分析斑块成分等方面存在局限性，但仍然是目前临床冠心病诊断的“金标准”O但是，冠状动脉造影是有创性检查，更重

9、要的是由于受传统思想认识、医疗资源设备分配和地区经济条件等因素的限制，目前部分地区以及基层医院的临床诊断冠心病很大程度上还是依赖于临床症状、静息和动态心电图、各种运动试验等常规检查，临床误诊率和漏诊率均较高。冠心病临床诊断的5点误区乱扣冠心病的帽了笔者对临床诊断的冠心病患者经冠状动脉造影金标准进行了对比研究，纳入3355例患者。冠状动脉造影阳性率总阳性率仅为75.26%。临床诊断的符合率以心肌梗死组最高，为93.85%；其次为不稳定性心绞痛组和稳定性心绞痛组，分别为79.88%和74.89%；可疑冠心病组最低,为51.72%,

10、各组间比较差异有显著性，见表1。冠状动脉病变程度分布冠状动脉造影阳性病例中，狭窄程度为50%〜74%者占15.72%,狭窄程度为75%〜99%者占47.09%,狭窄程度达100%者占37.19%,具体分布见表2。冠状动脉病变支数分布冠状动脉造影阳性的2525例患者中，单支病变