急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区

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1、急性胸痛的鉴别诊断及冠心病诊断的常见误区荆州市第一人民医院余兆新前言急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大区别，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性目前胸痛中心加强院前教育（10％在发病1小时到达）强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”十六字方针机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）人员组成（急诊科医师

2、和心内科医师）急性胸痛的鉴别诊断常见胸痛原因胸腔内结构疾病胸壁组织的疾病膈下脏器的疾病功能性胸痛胸腔内结构疾病心源性胸痛最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加另一种常见胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈急性冠脉综合征对于怀疑ACS患者，应该在患者到达急诊室10分钟内完成初步评价，20分钟确立诊断。首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，综合这些结果，判断患者是否确定ACS

3、非心脏结构引起的胸痛胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛主动脉病变最严重的是主动脉夹层，可表现为剧烈的胸痛主动脉夹层多突发撕裂样胸痛，疼痛具有转移或游走特点常有高血压病史心脏超声可助诊断主动脉强化CT尤以MRI更有助于明显诊断主动脉夹层可并发AMI，应注意鉴别肺部疾病肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等肺栓塞突发胸痛、憋闷，尤其大块肺栓塞引起肺动脉高压和低心排，易与AMI混淆病史中

4、应该注意有无致栓的危险因素（术后、产后、长途旅行、深静脉血栓/静脉炎、慢性心衰及长期卧床等），结合D-二聚体、心电图、心脏彩超及心肌酶学加以区别食管疾病常见的有返流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛混淆胸膜疾病急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛膈肌病变食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛胸壁组织

5、的疾病构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显压痛对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病膈下脏器的疾病膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等这些脏器的病变多表现为腹痛或胸腹痛，罕见情况下可只表现为胸痛，此时容易造成误诊另外，结肠脾曲过长时，某些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的

6、胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见心脏神经官能征、过度通气综合征等小结急诊科胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、心肌生化标记物、床旁超声等）鉴别胸痛系心源性或非心源性危险分层冠心病诊断的常见误区诊断冠心病的主要依据病史采集体格检查心电图-常规心电图-运动心电图-动态心电图心脏超声冠脉CT冠状动脉造影冠脉血管内超声放射性核素检查误区一未能详细全面询问病史对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊只知道冠脉造影是诊断冠心病的“金标准”而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊关于胸痛和心绞痛临床上没有胸痛，能否诊

7、断冠心病？少数患者无胸痛或不典型胸痛▲老年人心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充血性心衰▲糖尿患者：伴发神经病变，无痛性心肌缺牙髓炎：左颊疼痛颈椎病：以头晕、肢体发麻为主详细正确的病史采集即使典型心绞痛患者，静息心电图正常者占50%-80%少数心绞痛发作时，可无异常心电图，对这些患者应作进一步的相应检查误区二依据病史诊断心绞痛时，未能全面评价胸痛的几个特点病史诊断心绞痛中，最重要的是什么痛的部位痛的性质痛的时程痛的诱发因素痛的缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）病史诊断心绞痛中，最重要的是什么病史诊断心绞痛中，胸痛的

8、时程和诱发因素最重要若两者都典型，男性患者其诊断的特异性可高达90%以上，女性患者诊断的特异性可能为80%误区三对辅助检查认识、分析不足未仔细分析及评估发病时的心电图，认为心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病常见情况：1.非特异性ST-T改变：忽视动态变化2.早期复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高不能仅凭一次心电图诊断