循证医学（五）———临床实践应用（下）

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1、【关键词】循证医学实践应用本讲就循证医学在疾病病因、诊断和治疗研究中的应用做—•简要介绍。1病因（危险I大I素）研究病因是引起疾病发生的根木原因，只有充分地认识疾病的病因，才能够达到准确诊断、治疗和预防的目的。病因研究的证据是否科学,就必须按照循证傑学的方法迹行评价。1.1真实性评价首先看该结果是通过什么设计方法得到的。病因研究中，论证强度由高到低的设计方法依次为随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究、成组病例分析和病例报告。随机对照实验和队列研究均属前瞻性研究，从时间顺序来看，是rh现在到将来，rh“因”到

2、“果”的研究方法。随机对照试验对研究对象可采取随机分组，研究偏性小，通过对病因的干预能直接证明是否可减少发病，或是否治病，并山此对病因作出间接推断，因而论证强度最高，但实施过程较复杂。队列研究是按是否暴露于某危险因索将研究对象分为暴露组和非暴露组，随访观察2组某病的发病率或病死率，论证强度仅次于随机对照试验。病例对照研究按是否发病将研究对象分为病例纽和对照纽，冋顾调杏2组某危险因素的暴露情况,从时间顺序看，是山”果“到”1犬1啲研究方法，而且受多种偏倚影响，所以论证强度不及前两种方法。成组病例分析和病例报告山于未设立

3、对照组，因此论证强度最低。其次在各研究方法中，试验组和对照组暴館因索和观察结局的测量方法应该一致，尽量采川盲法测量;观察期限应足够长，失访的人数不能超过纳入研究对象的10%0最后，某因索和疾病的联系是否符合因果关系，还要从以下几条去判断:联系的强度、联系的时序性、联系的特异性、联系的一致性、剂量效应关系、干预的有效性和联系的合理性，符合的愈多，则因果联系的可能性愈大。1.2重要性评价重要性通过联系强度的指标来反映。随机对照试验和队列研究结杲的指标常用相对危险度（relativerisk,RR）表示。RR指暴露组某病发

4、病（或病死）率与非暴露组发病（或病死）率之比，表示暴露人群易患某病的程度，或治疗组与对照组不良反应的发生率Z比。病例对照研究不能直接计算出RR值，只能求其近似值———优势比（oddsra-tio,OR）,OR的意义与RR相似。通常认为RR>3或0R>4时,RR或OR的95%可信区I'可（95%CI）不包括1时，结果才有意义。在评价药物或治疗措施的不良反应时，还常用NNH（numberneededtoharm）这一指标（其计算和意义见后文）。1.3实用性评价主要考虑2点：（1）患者是

5、否与研究证据中的患者在年龄、病情等方而具有相似性?若相似，就可直接应用证据。（2）患者是否应当中止暴露因素?病因被证实后，医生还应结合患者的实际情况和意见做出有针对性的决策，使患者避免或减少接触危险因素，以利于早日康复;或通过采取干预措施以降低发病率或药物不良反应的发生。应用举例:20世纪70〜80年代，温州市与全国各地相继出现一种病因未明的脑炎患者。郑荣远等人旨先通过病例总结分析，发现多数患者病前服川过驱虫药。随后通过病例对照研究和队列研究证实咪醴类驳虫药是不明脑炎的主要病因，咪醴类驳虫纱和脑炎的因果关系也基木符合

6、病因因杲关系的判断标准。2诊断试验诊断试验是川于确定或排除疾病的试验方法，包括各种临床检验、仪器检査和影像学诊断。科学评价诊断试验有利于临床医生合理选择诊断试验，正确解禅其试验结果。诊断试验的结果对以整理成表格形式，见表1。表1诊断试验资料整理的四格表2.1真实性评价真实性的评价要点主要包括：（1）是否将诊断试验与标准诊断法（金标准）进行了盲法对比。金标准就是可以明确肯定或排除某种疾病的最可靠的诊断方法，如活检、手术、尸体解剖、长期随访等。这是评价诊断试验最核心的一条。（2）研究对象代表性如何。病例组应包括各种临床类

7、型的病例。对照组应纳入与病例有类似临床表现的易混淆的病种。（3）是否每个被测者都做参照试验进行评价？（4）介绍的方法是否明确、具体。诊断试验的具体方法、操作步骤和注意事项是否明确，以便他人学习或验证。2.2重要性评价重要性的评价要点包括：（1）是否提供了评价真实性（准确性）的指标。灵敏度、特异度、预告值和似然比是最常用的真实性指标。（2）似然比（likelihoodratio,LR）的应用。LR综合了灵敏度和特异度的临床意义，可用于不同试验的比较。根据LR和验前概率可以运用Bayes公式计算出验后概率，公式为:验后概

8、率二验前概率×LR（LR-1）×验前概率+1。验前概率是指进行诊断试验前能确定患者患某病的概率值，验后概率则是指在己知某种临床特征或临床试验结果Z后估算的患病概率，验后概率更有利于医牛进行临床决策。2.3实川性评价评价时主耍看：（1）确定在本单位能否开展该试验。（2）在应川该试验结果前能否止确估计患者的验前概率。（3）该