平成年结核健康诊断补助金交付申请书-三重県

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1、第平成年月P.H住所氏名又I丈名称及04弋表者名印平成年度結核健康診断補助金円总交付i9三重県補助金等交付規則第3条①規定9申請添付書類1所要額等内訳書（第①号様式）2基準額算出内訳書（第②号様式）3事業実施計画書（第③号様式）4収支予算書抄木（第④号様式）5役員等広関歹召事項（役員名簿）役員等怎関歹召事項職名氏名生年月曰性別三重県知事for平成第年月号H住所氏名乂（丈名称及杉代表者名印平成年月日付d•三重県指令第号宅交付決定ofoo尢平成度結核健康診断補助金wi/、疋、次変更申請LSTo今回申請額金円既交付

2、決定額金円差引増減（△）額金円添付書類1234（第①号様式）（第②号様式）（第③号様式）（第④号様式）所要額等内訳書基準額算出内訳書事業実施計画書収支予算書抄木三重県知事for平成第年月号日住所氏名乂/丈名称及疔代表者名印平成年月日付疗三重県指令第号宅交付決定Ofoo尢平成度結核健康診断補助金WI/、疋、三重県補助金等交付規則第12条①規定実績总報告精算額金（第⑤号様式）（第②号様式）（第⑥号様式）（第⑦号様式）添付書類1精算額等内訳書2基準額算出内訳書3事業実施成績書2支出明細書2支出証拠書類①写。3収支決

3、算（見込）書抄木（第⑧号様式）4受診者CD年齢（乂肚学年）力、分力名簿平成年度結核健康診断補助金請求書金円也平成月日付疗、三重県指令第年度結核健康診断補助金wi/、疋、上記①金額总交付請確定額請求額事業完了年月日円円平成年月日平成年月H氏名又It名三重県知事鈴木英敬fcX金融機関名銀行支店M座番号普通・当座口座名義人所属口座名義人氏名又肚名称上記①者总代理人七定的、次①事項（次①権限）总委1平成年度結核健康診断補助金①受疗取9人関平成年月日平成年月三重県知事fox氏名又瓜名称及04弋表者名平成年月日三重県指令

4、第号宅平成年度結核健康診断補助金①交付（7）決定（7）通知力'笳旷去結核健康診断補助事業WI/、疋、結核健康診断補助金交付要領第8条第2項（D規定怎J；9、次関係書類总添走疋補助事業①中止（又肚廃止）①承認总申請LS-to関係書類1理由書（任意様式）2乞①他知事力•必要七認06書類第⑨号様式平成年度結核健康診断補助金状況報告書平成年月三重県知事for住所氏名乂（丈名称平成年月日付d•三重県指令第号宅交付決定ofoo尢平成度結核健康診断補助金WI/、疋、三重県補助金等交付規則第10条co規定状況总報告記事業実施

5、状況実施済族・未実施（平成年月日予定）探実施済①場合X、下記書類总提出添付書類1事業実施成績書（第⑥号様式）第⑩号様式結核健康診断補助金事業広係6事前着手届平成年月日三重県知事fox所在地氏名又怎名称及代表者氏名印結核健康診断補助金要領第7条広基乍吉交付申請歹召予定（7）結核健康診断補助金事業WH、次①理由交付決定前怎事業着手届疗出卞指、事業実施県（/）指導怎従交付決定X、三重県①予算①範囲内申請額解01事前着手歹召補助金怎力、力、召事業（7）名称平成年度結核健康診断補助金事業2事業（7）概要感染症①予防及1

6、/感染症（7）患者人対歹召医療怎関歹召法律（7）規定広基乍吉、結核健康診断总行刁。3事前着手①理由下記期間広結核健康診断总実施歹召必要feo4事業着手年月日及事業終了予定年月日平成年月曰〜平成年月曰