基层医联体实施效果调查问卷

《基层医联体实施效果调查问卷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、和平区“医联体试点”基线调查表机构名调查员编号1.您的出生年月：年月2.您患有何种疾病?3•您是否与家庭医生签约过？（2047年开始，需要缴纳42元签约费）①是：签约时间②否：原因是4.请您回想最近一次去大医院和去社区的就医经历，然后对比回答以下问题（注：满分10分，满意度最高为10分，最低为0分）项目（大医院）得分（4/0）项目（社区）得分（1畀0）挂号难易程度挂号难易程度候诊等候时间候诊等候时间就医环境就医环境就诊体验（服务质量感受）就诊体验（服务质量感受）服务态度服务态度检查化验等候时间检查化验等候时间取药等候时间取药等候时间就诊费用感受就诊费用感

2、受药品满足需要程度药品满足需要程度整体体验感受整体体验感受5.如您有新发疾病第_选择去哪里：6.您家距离您常去的大医院距离公里，路程分钟是否需要请假：①是②否是否有陪伴人：①是②否陪伴人是否需要请假：①是②否4.您到常去的大医院看病，平均就医时间是？（就医时间是指从到达医院到看完病离开医院的时间）①30分钟内②30分钟个小时③个小时④半天时间⑤一天时间常去的社区卫生服务中心站距离公里，路程分钟是否需要请假：①是②否是否有陪伴人：①是②否陪伴人是否需要请假：①是②否9.您到社区卫生服务中心看病，平均就医时间是?①45分钟内②30分钟内③30~1个小时④个小

3、时⑤半天时间40.您在过去的一年中是否到和平区以外的医院看病就医？①是②否馆.医联体和家庭医生签约服务中的以下项目是否令您满意:11-1免费预约大医院号源⑤根本不满意①非常满意②满意③一般④不满意11-2在社区购买到大医院才能买到的药品⑤根本不满意①非常满意②满意③一般④不满意11-3预约大医院检查项目⑤根本不满意（D非常满意②满意③一般④不满意们・4总医院（一附院）的医生到社区来坐诊⑤根本不满意（D非常满意②满意③一般④不满意11-5从社区向大医院转诊⑤根本不满意①非常满意②满意③一般④不满意笛・6在社区检查后，转诊不需要重新检查⑤根本不满意①非常满意

4、②满意③一般馅・7在社区釆集血样、尿样或者拍片，⑤根本不满意①非常满意②满意③一般④不满意由大医院进行检验及诊断④不满意们・8不出社区，大医院医生进行远程会诊①非常满意②满意③一般④不满意们・9家医上门送医送药①非常满意②满意③一般④不满意11-10家医提供电话健康咨询与用药指导服务④不满意①非常满意②满意③一般11-11家医定期进行体检或疾病筛查④不满意（D非常满意②满意③一般馆「2感觉医疗费用降低④不满意①非常满意②满意③一般⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验⑥没有体验若说不

5、出来⑤根本不满意⑤根本不满意⑤根本不满意⑤根本不满意⑤根本不满意（开放式问题,12.您认为社区卫生服务中心还有哪些可改进之处？也不要提示）