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《执业医师病历分析精编》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、试题编号1:病历摘要：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，发热伴呼吸困难2天。患者10年余前开始出现咳嗽、咳痰，多以冬季明显。病情严重时咳脓性痰，并伴气矩，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗症状可好转。2天前受凉后出现发热、寒战，咳嗽加重、咳痰增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。木次发病以來食欲正常，大、小便正常，睡眠差。否认高血压、心脏病、糖丿永病病史及药物过敏史。吸烟40年，每日20支，戒烟1年。否认遗传病家族史。查体：T38.5°C,P102次/分，R28次/分,BP：136/84mmHg,神志清楚,半卧位,喘息状。口唇发绡
2、，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺对闻及散在哮鸣音，右卜•肺可闻及湿性啰音。心界不人，心率102次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛,肝脾肋下未触及，移动浊音（一），双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hb：143g/L,WBC：13.5X109/L,N：0.86,Pit：285X109/Lo动脉血气分析（鼻导管吸氧1L7min）示：pH：7.32,PaCO2：56mmHg,PaO2：60mmHg,HCO3：28mmol/Lo胸部X线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。评分标准：一、初步诊断：1、右下肺肺炎；2、慢性阻塞
3、性肺疾病；3、II型呼吸衰竭二、诊断依据：1、右下肺肺炎：1）发热、寒战，咳嗽，脓性痰。2）杳体:右下肺湿性啰音。3）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增加。4）胸部X线片：右下肺渗出性病变。2、慢性阻塞性肺疾病:1）老年男性，大量吸烟史。2）长期间断咳嗽、咳痰，呼吸困难。3）杳体：双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音；胸部X线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。提示肺气肿。3、II型呼吸衰竭：动脉血气分析示低氧血症合并二氧化碳潴留。三、鉴别诊断：1、支气管哮喘2、支气管扩张3、左心衰竭四、进一步检查：1、肝肾功能，电解质。2、心电图，超声心动图。3、痰病
4、原菌培养及药敏。4、肺功能检查（治疗后）。五、治疗原则：1、休息，持续低流量吸氧，止咳、祛痰。2、静脉点滴广谱抗生素。3、使用支气管舒张剂，短期使用糖皮质激素。4、必要时机械通气。试题编号2：病例摘要：女性，27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年，再发1天。患者1年來反复发作喘息，多与气候变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽,咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸，无发热、盗汗。在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息发作吋，曾在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作，轻微活动后即感胸闷、气促，夜间症状
5、重，需高枕卧位。发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。查体：T36.5°C,P95次/分R26次/分，BP120/76mmHgo坐位，喘息状，表情焦虑，精神羌。口唇无明显发组。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿人。胸廓外形正常，双侧触觉震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，可闻及中量呼气和哮鸣音，未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率95次/分，律齐，耒闻及心脏杂音。双下肢无水肿。实验室检杏：动脉血气分析：PH：7.43,PaO27（）mmHg,PaCO237mmHg,HCO323.5mmol/L,SaO
6、292%。一、初步诊断：支气管哮喘急性发作期二、诊断依据：1、青年女性，反复发作喘息伴咳嗽，1天來再发伴胸闷、气促。2、与气候变化、接触刺激性气味等有关，可自行缓解。缓解期无不适症状。3、查体：坐位，喘息状，双肺触觉展颤减弱、叩诊过清音，可闻及中量哮鸣音。三、鉴别诊断：1、急性左心衰蝎；2、慢性阻塞性肺疾病；3、支气管扩张症；4、气道阻塞四、进一步检查：1、血常规（嗜酸性粒细胞计数+百分比）。2、胸部X线片。3、心电图,必要时超芦心动图。4、肺功能检查（支气管舒张试验）。5、皮肤变应原检测（病情控制后）。五、治疗原则：1、休息、吸氧，脱离变应原。2、联
7、合使用支气管舒张剂，静脉或口服糖皮质激素缓解症状。3、吸入糖皮质激素+支气管舒张剂预防发作。4、必要吋机械通气治疗。5、哮喘的健康教育与管理。试题编号3：病历摘要：男性，67岁。反复咳嗽、咳痰、痰中带血2（）年，加重伴发热5天。患者20年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约30—50ml/d,伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部X线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转。此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。5天前受凉后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多,量约80—100ml/d,黄脓痰,有臭味,伴发热、气喘，体温38.4°Co无痰中带
8、血。自行口服“青霉素V钾、复方甘草片”，疗效欠佳。本次发病以来精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小
