医学资料-乳腺癌内分泌治疗临床指南和临床实践

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1、乳腺癌内分泌治疗临床指南和临床实践—2006年乳癌临床实践指南（cNCCN）解读江泽飞1宋三泰2孙燕31100039军事医学科学院307医院乳癌科2100039军事医学科学院307医院肿瘤屮心3100021屮国医学科学院肿瘤医院内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段Z-o早在十九世纪末，人们已经开始应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌。二十世纪七十年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，九I•年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。内分泌治疗对激索依赖性复发转移乳腺癌，和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用，甚至可以用于高危健康妇

2、女预防乳腺癌发生。木文根据2006年美国NCCN乳癌治疗指南，结合中国版NCCN指南的讨论制定，参考国内部分专家的临床经验，介绍乳腺癌内分泌治疗在复发转移、术前新辅助和早期乳癌术后辅助治疗阶段的基本原则和新动向。-、乳腺癌内分泌治疗基本药物乳癌内分泌治疗约物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂（Aromataseinhibitors,Al）、促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）、雌/雄激素类和孕激素。（一）抗雌激素与雌激索受体（ER）结合，阻断雌激索对受体的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。（二）芳香化酶抑制剂

3、通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞牛长，治疗肿瘤的目的。芳香化酶抑制剂（Aromataseinhibitors,AI）适用于绝经后，据作用机制不同分为两类：（1）非番体类药物，通过与亚铁血红素小的铁原子结合，和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆性地抑制酶的活性。冇第一代的氨基导眠能（AG）、第二代的fadrozolc、第三代的瑞宁得（阿那曲哩）和弗隆（來曲）o（2）辎体类药物，与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构似，可作为假底物竞争占•领酶的活性位点，并以共价键形式与其不可逆结，形成屮间产物，引起

4、永久性的酶灭活，从而抑制雌激素的合成，冇第一代Testolactone、笫二代的兰他隆（福美司坦）、第三代的阿诺新（依西（三）LH-RH类似物通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激索（GnRH/LH-R1I）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRII受体或LIIRII受体结合，阻止垂体产生FSH和LH,从血诚少卵巢分泌雌激素。代表药为Zoladcx（诺雷徳）,可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发转移乳癌。（四）雄激索和雌激索治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞的牛长，但也出现明显的不良反应，口前临床应用较少。（五）孕激素通过改变身体

5、内分泌坏境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激索受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。二、复发转移乳腺癌内分泌治疗复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者牛活质量，延长牛存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗，要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况（ER/PgR）、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌（Endocrineresponsive）,即过去所说的激索依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。（-）进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点•激素受体（ER和/或PR）阳性；•术后无病生存期较

6、长；•仅有软组织和骨转移，或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。激素反应性乳腺癌概念，是根据患者可能从内分泌治疗中获益的角度來界定哪些患者适合内分泌治疗，认为满足下列条件屮一条或数条的患者冇可能从内分泌治疗屮获益。•原发灶和/或复发转移灶ER和/或PR阳性；•老年患者；•术后无病间期较长；•曾经从既往内分泌治疗中获益。（-）复发转移乳腺癌内分泌治疗的基本原则1・复发转移乳腺癌的治疗原则是控制疾病发展和改善患者生活质量，所以尽量避免不必要的强烈化疗。2・激素受体阳性进展缓慢的复发转移乳腺癌，绝经后患者可以首选内分泌治疗；绝

7、经前患者可以选择化疗，或也可以考虑采用卵巢功能抑制联合其他内分泌药物治疗。3・激素受体阳性患者，在化疗无效肿瘤未控的治疗间隙，或病人任何原因不能耐受继续化疗吋，应及时给予内分泌治疗。激索受体不明或既往检测阴性的患者，也应该通过测定新近出现复发病灶，或重新测定以往病灶受体结果，争取内分泌治疗的机会。也可以在化疗失败，即使受体不明也可以试用内分泌治疗。4.在治疗阶段，严格疗效评价标准，木着“效不更方，无效必改”的原则。在某一治疗手段失败后，提倡化疗和内分泌治疗合理的序贯使用。疾病发展相对缓慢阶段可以序贯应用不同类别的内