创建办检查临床科室台账情况汇总

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1、5月7日检查临床科室台账汇总5月7日全天，由创建办组织医务科、护理部、院感科对全院23个临床科室的台账进行了全而检查，本次检查尝试将标准分为五个等级，即A：好：台账齐全，符合标准；B：欠缺:1-2次未记录；C：差:超过3次未记录；D：有，但未打印；E：不列。现将检查情况汇总如下：一、单病种质量管理记录木：达A的有11病区，达B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病区，达C的有十病区、十五病区，其余科室均为E（不列）。单病种质量管理开展情况普遍不理想，临床各科室人员对单病种质量管理的内涵、意义认识不足，单病种质量管理记录内容主耍为平均住院口、平均费用

2、等，缺少对各单病种质控点的达标率，如抗生索预防使用率、预防使用抗牛素平均术后停药吋间等关键数据的描述。二、临床路径质量管理记录本：达A的有十七病区、二十三病区，达B的有三病区、六病区、七病区、八病区、九病区、十病区、H^一病区、十二病区、十六病区、十八病区、二十病区、二十一病区，达D的有十三病区、十四病区，达C的冇二病区、五病区、十五病区、二十二病区，急诊科与十九病区为E。虽然各科室均较重视临床路径台账，但口前只有少数几个科室开展情况较好，临床医师普遍缺少积极性，进而导致台账内容空洞，流于形式。三、疑难危重病例讨论记录本：达A的冇一病区、十七病区、二十病

3、区，另外除二病区为C外，其余科室均为B。各科室均有疑难危重讨论记录，且内容较为充实，但部分科室每次记录打印格式不统一，字体、版面各异。疑难危重病例讨论内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录屮。冇少部份记录本的内容过于简单，发言内容部分重复，缺乏总结性或建设性意见。此外，各科室应定期对疑难危重讨论病例进行总结,继续病例的跟进工作，总结诊疗过程中的经验教训，从而不断提高疑难危重病种的诊疗质量。四、交接班本：达A的有八病区、十病区、十一病区、十二病区、十四病区、十七病

4、区、十九病区，另外十五病区、十六病区、十八病区为C,其余科室均为B。各科室交接班记录木总体完成情况良好，能及时书写，但均存在一些小缺陷，如抬头屮新入院人数、病种人数未记录、交接班医师未签字等。五、新技术新项目开展登记木：除六病区、九病区可列为B外，其他科室均无。大部分病区无新技术新项口开展。部分开展的病区开展工作不规范，主要表现为：1、未履行报批程序，从而导致职能科室和临床科室相关资料不能对接；2、开展后未定期进行情况汇总分析。六、临床科室医疗质量管理记录册：达A的有三病区、八病区、十二病区、十七病区、二十一病区，其余科室均为B。主要存在问题表现为泛泛而

5、记，没有针对病历屮及科室质量管理屮存在的问题进行记录、分析，变为为做台账而做台账。七、抗菌药物临床应用管理本记本：达A的冇^一病区、十二病区、十七病区、十八病区、十九病区、二十二病区，另外除急诊科为C外，其余科室均为B。关于抗菌药物的应用，大部分科室只是简单地记录了使用率、使用强度、微生物标木送检率等数据，而没有例举不合理使用抗菌药物的病历并进行分析原因，也没有对各项相关指标出现波动的原因进行分析，导致台账内容空洞。另外，关于抗菌药物使用强度及如何计算DDD冇些科室还不太明确，这里再作一下说明（见照片）。八、业务学习与培训记录本：除一•病区、二病区、七病

6、区、十五病区、十六病区和二十二病区为B外，其余科室均为A。表面上看本台账大部分科室都做得比较好，这也是本次检查得分较高的一本台账，但深入分析可知，很多科室是做得假台账（各科室自己心里清楚），签名是临时一起签的，其至签名的顺序都是一样的，照片一看就是摆拍的，连续几个月的业务学习照片，桌面的听诊器等物件始终一成不变。九、医疗安全（不良）事件登记木：-•半科室为B,—半科室为C,这里就不一一例举了（详见汇总表）。主要存在问题为不良事件报告较少，所有病区不良事件均无季度总结、分析和改进措施。所冇医疗不良事件都需冇报告表及评估表，但有四个病区只有报告表无评估表。另

7、，七病区无不良事件台账夹子。十、医疗纠纷（预警）登记木：除九病区为C,六病区、七病区、十-•病区为B外，其余科室均无纠纷登记或未列。建议有医疗纠纷苗头的均报纠纷预警。十一、非计划再次手术登记木：除五病区、十三病区为A外（均有屮报、登记及讨论）,其余科室均无病例或不列。十二、死亡病例讨论记录本：一半科室无死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病区为B外，其余均达A。大多科室冇讨论、分析、总结，但缺少内涵质量,明显流于形式，甚至个别科室无分析，无总结。十三、院内多学科综合诊疗会诊登记本：少数科室无病例，凡有病例的除九病区为B夕卜（缺申请），其余科室均为A,大多科室

8、有申请、记录、分析，十七病区还有照片佐证。十四、危急值登记本：除六病区、七病区、