参与心血管内科临床实践的案例分析与体会

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1、摘要：目的：探讨心血管内科临床药师深入临床工作的经验和体会。方法：通过对临床案例进行总结和分析。结果：临床药师参与临床药物治疗可协助医师制订个体化给药方案，促进合理用药，确保患者用药安全。结论：通过参与临床药物治疗，逐步融入医疗团队，发挥临床药师的作用，协助医师为患者提供高质量的药学服务。关键词：临床药师；案例分析；心血管内科随着医院药学的发展，医院药学的任务逐步由保障供应型向技术服务型进行转换，旨在保证患者用药的安全、有效、经济，以及改善患者的生活质量，注重药与人之间的相互作用。《医疗机构药事管理规定》

2、中明确指出医疗机构应配备临床药师，建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作。要求药师深入临床，建立“以患者为中心"的药学管理工作模式，参与临床合理用药工作。我于2011年经卫生部临床药师培训基地培训后在我院心血管内科开展临床药学工作，通过参与日常医疗工作，对药物治疗提出建议，注意药物相互作用及可能岀现的不良反应等，提高药物治疗的安全性及有效性。随着临床药学在我院的深入开展，临床药师在保证安全用药屮的作用明显，逐渐被医生、护士和患者认可，现结合临床中的几个典型病例，谈谈临床药师工作

3、的一些体会。1临床案例分析L1个体化用药患者，男，84岁，体重55kg,因“反复胸闷、胸痛10余年，再发1周”入院,诊断为“冠心病，不稳定性心绞痛，心功能不全；肾功能不全1给予地高辛片0.125mg,po,qd,螺内酯片20mg,po,qd,氢氯曝嗪片25mg,po,qd进行治疗，10天后查地高辛浓度为2.47ng/ml,己达中毒浓度，立即停用地高辛片。一周后复查患者肾功能Cr为263.3屮iwl/L,药师据血肌肝值及体重计算岀该患者地高辛片用量为0.083mg（1/3片）即可，建议医师采用此剂量给药，患

4、者服用一周后再次复查地高辛浓度为1.20ng/ml,患者无不适症状，病情好转出院。1.2药物相互作用药物相互作用是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化，即产生协同、相加、拮抗作用。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情［1］。病例1患者，女，63岁，因“反复活动后气促1月"入院，有夜间阵发性呼吸困难及指趾麻木，既往有高血压病史18年，糖尿病史10年，2005年中风2次及心肌梗塞1次，心电图示陈旧性下壁心肌梗塞。

5、入院后陕师给予冠心病对症支持治疗，并给予格列齐特缓释片、二甲双肌片及阿卡波糖片降糖治疗，患者病情逐渐稳定，血糖控制大致尚可，拟行冠脉造影检查明确患者冠脉病变情况。因碘造影剂可使肾功能出现失代偿，可能导致急性肾小管坏死，患者肾脏受到损害可延缓二甲双孤通过肾脏的排泄，引起二甲双弧体内蓄积，极有可能引起乳酸酸屮毒，而患者血肌酹为113.7

6、imol/L,用药过程屮可能加重肾脏损害，导致急性肾功能改变，因此药师建议在冠脉造影前后48小时内停用二甲双弧片，同时注意监测患者血糖变化，医师同意此方案，患者在停药治疗过程

7、中未发生肾功能改变及血糖异常升高现象。病例2患者，男，73岁，因“反复胸闷气促、咳嗽咳痰30余年，再发4天,发热1天"入院，入院后诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作，COPD,给予左氧氟沙星注射液0.3,ivdrip,qd抗感染，茶碱缓释片0.1,po,bid平喘治疗。药师认为左氧氟沙星为睫诺酮类抗菌药，与茶碱类药物合用时竞争性抑制细胞色素P450结合部位⑵，导致茶碱类药物的肝消除明显减少，血消除半衰期延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，合用应谨慎，建议换用其他抗菌药物，因此医师改用头抱替安注射液1.0,

8、ivdrip,bid进行抗感染治疗。1.3药物选择病例1患者，女，42岁，因“突发头晕5小时”入院，入院后诊断为椎基底动脉供血不足，高脂血症，糖尿病，医师给予患者长春西汀注射液增加脑血流量,改善脑代谢，因长春西汀注射液说明书中指出该注射液中含有山梨醇，糖尿病患者应慎用，因此药师建议换用其他药物进行治疗，医师给予舒血宁注射液20ml,ivdrip,qd改善心脑功能治疗后患者病情好转出院。病例2患者，男，75岁，因“反复胸痛1年，再发3天”入院，入院后诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压病3极，极高危；高尿

9、酸血症。入院时患者左膝部关节红肿，疼痛剧烈，查肾功能示尿酸464.0gmol/L,医师考虑患者痫风发作，拟予口服别瞟醇0.1,tid降尿酸治疗，药师认为该患者为痛风急性发作,而任何降低血尿酸的药物均无抗炎、解热止痛作用，此期间使用降尿酸药物对急性发作的关节炎不仅无益，反而加重或延长症状，故不宜应用，应在症状控制后3〜5天开始使用[3],建议医师先用非笛体抗炎药缓解症状，待症状好转后再予别卩票醇进行治疗，医师采纳。病例3患者，男