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1、[临床经验交流]膝关节骨性关节炎的阶梯治疗膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis,OA)，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，是老年人常见的一种膝关节病。它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生为主，累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。在病理学上，该病以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘形成为特征。在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍，部分有关节肿胀、积液，严重影响患者的生活质量。55岁人群以上X线上有膝OA表现者约60%，其中35%-
2、-50%有临床表现。一、 病因原发性OA的病因目前尚未完全明了，一般认为与以下因素有关:①年龄:从中年到老年,随年龄增长,常发生关节软骨退行性变,关节多年积累性劳损是重要因素。②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。③体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重,势必增加关节负重,促成本病发生。Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg,也能减少膝OA的危险因素达50%。④关节损伤和过度使用:任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送,对关节软骨面局部的负荷和磨损增加,均可造成OA。⑤骨密度:当软骨下骨
3、小梁变薄变硬时,其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者OA的机率较高。⑥其它因素:与基因突变、免疫学异常等因素可能有关。二、 诊断一般根据病人的症状、体征以及影像学表现等进行诊断。症状有疼痛、僵硬、活动障碍、关节不稳定性等,体征有关节活动范围减小、关节积液、骨性肿胀、活动弹响、畸形等,影像学表现有关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨板硬化、囊变等。X线检查至今仍为骨性关节炎的诊断、分类、分期之基础。1995年美国风湿病协会制定的膝关节骨性关节炎诊断标准如下：1. 临床标准：①近1个月经常反复膝痛;②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵<30分钟;④年龄≥40岁;⑤膝检查有
4、骨端肥大并有骨质增生。满足①+②+③+④项,或①+②+⑤项或①+④+⑤项者可确诊。三、 治疗原则 我国目前临床对骨性关节炎的治疗是参照美国风湿病学会(theAmericanCollegeofRheumatology,ACR)1995年提出的骨性关节炎治疗指导原则,指出治疗目的是控制疼痛、保持关节的活动功能,提高患者的生活质量,强调非药物治疗,以对乙酰氨基酚作为一线治疗药物,治疗无效的可改用其他NSAID如奈普生。2000年ACR进行了修订,强调了选择性环氧化酶抑制剂II(thecyclooxygenase-2inhibitors,COX-II)在OA治疗中的作用
5、。 1 一般治疗1．1健康教育 对膝关节骨性关节炎患者讲解相关知识，提高患者对危险因素的认识,提倡健康的生活方式,教会患者保护膝关节养、减肥等良好的生活方式在KOA治疗中受到越来越多的重视,行走及游泳等运动不但对轻中度膝关节骨性关节炎患者有效,而且对重度患者也有效。1．2 关节保护性措施 适当休息、减肥,防止关节过度运动和过度负重,避免机械性损伤。1．3 物理疗法 多适用于膝关节骨性关节炎的慢性期，对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形式,包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子透入法等。1．4 加强患肢功能锻炼 增加关节活动范围的锻炼
6、，增强肌力的锻炼。2 药物治疗至今,治疗OA最常用方法仍是药物治疗,治疗药物主要分为改善症状和改变病情两类药物。2。1非特异性药物2．1．1对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对中枢COX的抑制作用强,但在外周作用明显减弱,但抗炎作用微弱而没有实际疗效。对乙酰氨基酚作为经典的解热镇痛药,在ACR提出的2000指导方案中,对乙酰氨基酚仍被作为一线治疗药物用于OA所致的关节疼痛,原因是对乙酰氨基酚能够有效地控制疼痛并且被证明大范围使用是安全的。但现在有证据证明NSAID和COX-II对患者有更好的疗效,另外有数据表明使用对乙酰氨基酚无效的患者使用NSAID和COX-II获得了较好的疗效。2.1
7、．2非选择性NSAIDNSAID对COX-I和COX-II作用无选择性,COX-I是体内大多数组织细胞的结构酶,起着重要的生理作用,稳定细胞内环境,对生理性刺激反应性合成PG,在胃肠道维持血管完整性,调节细胞分裂,促进粘液分泌以及维持肾正常功能。COX-II是诱导酶,在炎症刺激下表达增强。非选择性NSAID同时抑制COX-I和COX-II,因此导致消化道损害和肾脏毒性。在临床使用中有多例由于NSAID导致胃溃疡出血而停药的报道。为避免胃肠道副作用,在使用NSAID时合用胃粘膜保护剂可在一定程
