[精品]急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识别

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1、急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识别急性胰腺炎的诊断和重症胰腺炎的早期识別急性胰腺炎的诊断对于急性胰腺炎诊断具有决定意义的两点:①特征性的腹痛;②胰酶升高。前者已经详述过,后者看似简单的化验，实际运用起来还是有很多应注意的地方。淀粉酶:①血清总淀粉酶升高不一定是胰腺炎。人体内有两种类型的催化淀粉水解成麦芽糖的酶,即胰淀粉酶和唾液淀粉酶。顾名思义,唾液淀粉酶主耍是由唾液腺合成的，但十二指肠近端、肺、子宫、卵巢、输卵管和某些肿瘤亦可少量合成，而胰淀粉酶几乎仅市胰腺合成。多数单位只检测血清总淀粉酶，即两者不加区分，共同检测。这样,当唾液腺、卵巢或十二指肠等部位出现损伤时，血清淀粉酶升高，而此时并无

2、胰腺受损。另外，常见的情况还有肾功能不全时,淀粉酶排泄障碍也会使其升高（见表1）。如检测的是胰淀粉酶，则它的升高仅提示胰腺的损伤。②血清淀粉酶正常也可能是胰腺炎。a・重症胰腺炎时，胰腺出血坏死，大量腺体被破坏，没有了淀粉酶继续产生的条件，而释放出的淀粉酶在血清屮的半衰期只有90分钟，所以越严重的胰腺炎,越检测不到升高的淀粉酶。b.增高的甘油三酯水平会影响血清淀粉酶的测定，故而高脂血症性胰腺炎往往检测不到淀粉酶的升高。c.对胰腺炎患者如果检测错过了恰当的“时间窗”，淀粉酶也可以是正常水平。血清淀粉酶通常在发病后6小时才开始升高，在此时间点以前测定淀粉酶,对急性胰腺炎的诊断和鉴別诊断没有任何意义。

3、所以要清楚，血清淀粉酶测定对刚起病时的胰腺炎诊断并无帮助。轻症胰腺炎患者的血清淀粉酶往往在1周内恢复正常，已超过1周时间检测血清淀粉酶正常，也不能否定急性胰腺炎。③淀粉酶对肌酹清除率比值测定的临床意义:此项化验已被很多单位遗忘其至淘汰了。不是因为计算该比值繁琐，而是需要留取24小时尿进行检测，结果的得出自然要等到很晚，对于早期诊断没有帮助。而且急性重症胰腺炎患者尿量偏少,记录尿量稍有不准确，结果就会出现较大的谬误。但是这项检测在特定情况下，如能注意冋避以上的不足Z处，还是很有意义的。正常情况下，肾脏对淀粉酶的清除和对肌酹的清除是平行的;急性胰腺炎时，肾脏淀粉酶的清除增加而对肌酊的清除无改变。应

4、用这一原理得出了下面的计算公式：淀粉酶对肌肝清除率比值二淀粉酶清除率一肌肝清除率淀粉酶对肌酹清除率比值二(尿淀粉酶*血淀粉酶)F(尿肌酹*血肌肝)正常值1%〜4%,>6%有诊断意义；由于是比值，不用在意使用何种单位，但需一致。此项化验的意义在于:①比值升高持续时间比淀粉酶升高持续时间要长数倍;②不受高脂血症的影响;③比值正常可以排除胰腺炎的诊断。脂肪酶:脂肪酶仅在胰腺合成，特异性高，可资鉴别其他原因引起的高淀粉酶血症。但其升高持续吋间较淀粉酶时间长,在疾病后期可作为检测淀粉酶的替代。但是血清脂肪酶测定方法复杂耗时，许多单位没有开展,R敏感性略差，限制了它的应用。规范诊断中华医学会消化病学分会胰

5、腺疾病学组于2004年公开发表了《中国急性胰腺炎诊治指南》。在指南中规范了很多学术用语,也明确了急性胰腺炎的诊断标准。急性胰腺炎(AP):①临床上表现为急性、持续性腹痛;②血清淀粉酶活性增高三止常值上限3倍,少数病例血清淀粉酶正常或轻度增高；③影像学提示胰腺有或无形态改变；④并需排除其他疾病o符合以上4条才能诊断APo这里可以看出，①④两条很重要，即前面讲到过的AP起病时的临床要点。轻症急性胰腺炎(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍及局部并发症者;对液体补充治疗反应良好,预后佳，不遗留胰腺内、外分泌功能不全。重症急性胰腺炎(SAP):具备AP的临床表现和生化改变,且存在器

6、官功能衰竭或局部并发症者;病情危重常需要综合治疗,预后差，常留有胰腺内、外分泌功能不全。器官功能衰竭包括以下各系统中1项即可。局部并发症指:胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿或腹腔脓肿。见表2。暴发性急性胰腺炎(FAP)或称早期SAP:与SAP的区别仅在于吋间上,强调早期出现脏器功能衰竭。即发病后72小吋内出现表2中1项者。暴发性胰腺炎彳卞往需要早期外科手段干预,否则患者存活的儿率很低。不提倡使用“急性水肿性胰腺炎”、“急性出血坏死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”和“急性胰腺蜂窝炎”等病理学名称用于临床的诊断。临床AP的诊断应包括病因诊断、分级诊断、并发症诊断。早期识别重症胰腺炎急性胰腺炎严重程度的

7、判定在疾病诊断后的快速治疗中是关键一步。轻症胰腺炎患者就可以采取保守治疗，避免了高额的治疗费用；更重要的是及吋地给予重症患者加强监护和综合治疗，包括肠内/外营养、抗生素和(或)内镜括约肌切开术等。出现以下情况之一者均要高度警觉重症胰腺炎的发半:①腹膜刺激征;②腹水征阳性;③Grey-Turner征(腰胁部皮下瘀斑)和Cullen征(脐周皮下瘀斑)；④心动过速、脉搏细弱等休克早期表现;⑤呼吸频率快，