急性呼吸窘迫综合征诊治和争论（ARDS）

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1、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊治的进展和争论1994年美欧ARDS专题讨论会(AECC)提出将“成人”呼吸窘迫综合征改称为“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫综合征，并推荐新的ARDS和急性肺损伤的诊断标准。ARDS的定义和诊断标准表急性肺损伤(ALI)和ARDS的诊断标准发病氧合胸部X线摄片肺动脉楔压ALI标准急性开始PaO2/FiO2≤300mmHg(不管PEEP水平）正位胸片可见两肺肺浸润测定时，≤18mmHg或无左房高压的临床迹象ARDS标准急性开始PaO2/FiO2≤200mmHg(不管PEEP水平)正位胸片

2、可见两肺肺浸润测定时，≤18mmHg或无左房高压的临床迹象ARDS可发生于任何年龄组，而不限于成人；以低氧血症的严重程度作为区别ALI和ARDS的唯一标准，而不把机械通气列入诊断指标；不把PEEP和顺应性作为诊断条件；简化诊断指标，加强临床可操作性；仍将ALI和ARDS共同列入诊断标准，将重度ALI定为ARDS。新诊断标准与过去不同之处争论——放射影像学改变ARDS的基本病理改变是高渗型非心源性肺水肿，因此肺的影像学改变，无论是胸片，还是CT、核磁、PET都应符合这种肺水肿的改变。然而现诊断标准对影像学的规定过于简单，加上床旁胸片

3、质量受限，一些ICU医生又缺乏看胸片的专业训练和从影像学上将ARDS与其他疾病鉴别的能力，导致不准确诊断。有一研究，将随机选择的28例（PaO2/FiO2＜300，已气管插管的)患者的胸片，分别送给21位有经验的专家，要求他们来判断是否符合ALI/ARDS的双侧肺浸润的诊断标准。结果专家们的判断，符合诊断标准的只有36%~71%。如果由2位放射诊断学专家来诊断，符合率最好，而由麻醉科专家或ICU医师来诊断时，符合率不佳。争论——氧合指标AECC推荐的ARDS诊断标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）≤300或≤200mmHg作为

4、氧合指标，而不管是否应用机械通气。但实际上氧合指数受机械通气模式和策略，尤其是加用PEEP和肺复张操作所影响，因此有可能发生这样的情况，初始时符合诊断ARDS/ALI标准，而加用PEEP后就不符合了。例如有1例患者，经过肺复张以后，PaO2/FiO2从<100升至270，是否患者的诊断要将ARDS改为ALI？故有人主张，应该统一规定测定PaO2/FiO2时的条件（如机械通气参数），以减少诊断标准的变异性。争论——心源性肺水肿的排除AECC标准要求肺动脉楔压≤18mmHg或没有左房高压的临床迹象，最近有研究显示，有一些符合ARDS临

5、床诊断标准的患者，其肺动脉楔压＞18mmHg。有一些研究报道，X线胸片和PaO2/FiO2符合ARDS诊断标准的患者中，有11%初始时因肺动脉楔压＞18mmHg而排除了ARDS。但在病程过程中，因X线胸片和氧合指数持续符合诊断标准，而肺动脉楔压转为正常又重新诊断。此外，ARDS患者常需加用较高的PEEP，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。其他争议对“急性”没有什么时间规定，很显然ARDS应与间质性肺疾病相鉴别,后者的发生常历时数周至数月。Seattle对695例危重病的调查发现，Sepsis和创伤患者在24小时内发生ARDS的分别

6、为54%和29%；在危险因素诊断的5天内，90%以上患者发生ARDS，到7天时，所有患者均发生ARDS。至今，ARDS仍包括具有相同生理学和放射学异常特征的一组疾病，按照ARDS现在的定义和诊断标准，包括诸如自家免疫性疾病（如狼疮性肺炎），直接肺损伤（如肺炎，烟雾吸入等）和间接肺损伤（如菌血症，创伤或胰腺炎等）。其他争议早在20年前，Murray等就指出：将一些发病机制，治疗方法和预后均明显不同的疾病混为一谈，没有任何好处；但Petty等反驳说，ARDS本来就是一个临床表现、病理生理和形态学特征都相似的特殊临床综合征，它包括各种不

7、同的疾病，与哮喘是不同的。其他争议现代实验研究发现，不同病因引起的ARDS，其血液或组织中的介质，如肿瘤坏死因子（TNF），白介素-1ß（IL-1），白介素-1a（IL-1a），可溶性黏附分子等的水平是不同的。不同病因的ALI/ARDS，其发病机制可能不同，这也提示最终可能需要不同的治疗，将来缩窄定义是有用的，但现在尚无足够证据表明需要将ALI/ARDS患者按其特殊的基础病因再细分为亚型。其他争议10多年的基础研究和临床实践证明AECC的定义和诊断标准有其准确性和合理性的一面，但也确实存在不少问题。Moss等已提出告诫：对于没有明

8、确诱因的病人，要应用这些标准来诊断，其阳性诊断的可靠性是低的。为提高ARDS的诊断准确性，在应用1994年标准时，建议注意以下几点：①应该追查患者是否有ARDS的危险因素，危险因素致发生ARDS的时间应在一周内；②两肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改