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时间:2019-10-15
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1、案例五门静脉高压患者,男性,60岁。因无明显诱因呕血、黑粪2天入院,伴头晕、心慌、胸闷。2小时前呕鲜血1000ml,伴出冷汗,急诊以上消化道大出血收入消化内科。2年前因肝炎后肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张大出血在外院行经颈静脉肝内门腔静脉分流术。体格检查:心率100次/分、血压90mmHg/60mmHg,肝浊音界不大,肋下0.5cm,剑突下3.0cm,脾肋下10cm,其他正常。辅助检查:HBsAg(+),肝功能降低,血红蛋白减少;B超迹CT显示右肝第7、8段见6.8x7.4cm实质性占位性病变,脾脏肿大(20cmx15cmx12c
2、m);胃镜发现食管一胃底静脉Ⅲ度曲张。诊断为原发性肝癌、肝硬化、门静脉高压、食管静脉曲张伴上消化道大出血。肝门静脉高压是由于肝内血管系统在肝硬化时被破坏改建引起的:①由于假小叶形成及肝实质纤维化压迫了小叶下静脉、中央静脉及肝静脉窦,致门静脉回流受阻。②肝动脉与门静脉间形成异常吻合支,动脉血流入门静脉,使后者压力增高。门静脉血流造影该患者的呕血为何属于消化道而不是呼吸的?消化道是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧
3、带以下的肠道出血称为下消化道出血。门静脉高压,食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞,属于上消化道出血肝门静脉的组成和毗邻、属支,肝门静脉的特点,肝门静脉的侧支吻合?由肠系膜上静脉与脾静脉汇合而成肝门静脉自胰腺的后方上行,经十二指肠上部的深面进入肝十二指肠韧带,然后继续上行达第一肝门,分为左、右两支,分别进入左、右半肝。肝门静脉行于肝十二指肠韧带内,其右前方为胆总管,左前方为肝固有动脉,后方隔网膜孔与下腔静脉相对,肝门静脉的方向多与下腔静脉交叉成角,少数为二者前后平行。肝门静脉的属
4、支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉。此外还有胃右静脉、胆囊静脉和附脐静脉。肝门静脉与一般静脉不同,它的始末均为毛细血管。一端始于胃、肠、胰、脾的毛细血管网,另一端终于肝小叶内的血窦,而且肝门静脉及其属支均缺乏瓣膜。由于这些特点,无论肝内或肝外的门静脉阻塞,均可引起血液逆流,导致肝门静脉高压症。肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉,在食管下段和胃底处,与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉,在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合肝门静脉系统的附脐静脉,在脐周围
5、与腹壁上静脉及胸腹壁静脉相吻合,与上腔静脉相交通。同时,也与腹壁下静脉及腹壁浅静脉相吻合,而与下腔静脉相交通。肝门静脉系统的脾静脉,肠系膜上、下静脉以及升、降结肠和十二指肠、胰、肝等脏器的小静脉,在腹膜后与腔静脉系统的腰静脉、低位的肋间后静脉、膈下静脉及睾丸静脉等相吻合该患者门静脉高压引起消化道出血(呕血、便血)和脾脏肿大的解剖学基础有哪些?当门静脉压力增高后,使胃底静脉及食管下端静脉曲张。因此,食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂往往引发急性出血,表现为呕吐鲜红色血液,由于有肝功能损害致凝血机能障
6、碍,出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。门静脉血经直肠上静脉、直肠静脉丛形成侧枝循环进入下腔静脉,引起直肠静脉丛曲张,如果破裂,可出现便血。脾脏肿大,是首先出现的病理改变。门静脉高压时使脾脏的静脉回流受阻、脾脏瘀血而肿大。伴脾功能亢进时,可使红细胞、白细胞和血小板减少。脾脏肿大的测量与记录法第I线(又称甲乙线)指左锁骨中线与左肋缘交点至皮下缘的距离,以厘米表示(下同)。脾脏轻中度肿大时只作第I线测量。第II线(又称甲丙线)指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离,一般应大于第I线。第III线(又称丁戊线)
7、指脾右缘与前正中线的距离。超过正中线,则测量脾石缘至正中线的最大距离以“十”表示;未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离以“一”表示。脾肿大分为轻、中、高三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大;超过2cm,在脐水平线以上,为中度肿大;超过脐水平线或前正中线则为高度肿大,即巨脾。此时应加测第II线和第III线。颈静脉肝内门墙筋脉分流术的原理是什么?通过门静脉与体静脉的吻合,将高压的门静脉系的血流直接分流到腔静脉系去,以减少门静脉血流量,降低门静脉压力。也就是用门静脉主干或其主要属支血管与下腔静脉或其属支吻合口,分流或转流部分门静脉血
8、流,降低门静脉压力。腹壁"海蛇头"状静脉曲张门静脉经附脐静脉、脐周静脉网,而后向上经胸腹壁静脉进入上腔静脉,向下经腹壁下静脉进入下腔静脉,引起脐周浅静脉曲张,就是我们所说的“海蛇头”现象。黑粪黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但
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