胸腔积液大讲课2 (2)

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1、细菌性肺炎肺炎球菌肺炎概述定义由肺炎球菌引起的急性肺泡炎特点起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰及胸痛，肺实变体征。简介肺炎链球菌是CAP最常见的病原菌肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌电镜图片病因肺炎球菌属革兰阳性球菌荚膜具抗原性有86个血清型第3型毒力最强正常状态正常外界或患者鼻咽部细菌吞噬细胞吞噬防御机能清除受凉疲劳醉酒感冒诱因作用上、下呼吸道机体抵抗力↓局部防御力↓入肺泡并生长大叶性肺炎细菌发病机制病理充血期红色肝变样期灰色肝变样期消散期特点一般不引起组织结构破坏肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿RBC、WBC和纤维素渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收肺泡重新充气临床表现诱发因素常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒

2、等大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤，体温通常在数小时内升至39~40C症状１突起寒战、高热２咳嗽、铁锈色痰３胸痛典型非典型１胃肠道反应２严重时可出现感染性休克３感染严重时可出现ARDS及神经症状一般体征急性发热面容，口周可有单纯疱疹肺部体征早期－呼吸浅快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音肺实变期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音后期－湿罗音体征并发症1.休克：多出现在重症2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸3.呼吸衰竭：重症可出现4.脑膜炎：重症可出现5.机化性肺炎实验室检查1.WBC计数2.痰涂片和痰培养，PCR及荧光抗体检

3、测3.X线嗜中性粒细胞的增多早期：肺纹理增粗，增深实变期：大叶或肺段密度均匀增高阴影，有支气管充气征可以有胸腔积液的体征右上肺肺炎右上肺肺炎诊断症状高热、胸痛咳铁锈色痰典型肺部X线胸片金标准病原学诊断体征口唇疱疹肺实变等鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌葡萄球菌肺炎临床特点起病多急骤，寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重，痰为脓性，量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。院内感染者通常起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰，严重者可早期出现周围循环衰竭。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。炎症浸润影或实变阴

4、影，呈肺叶或肺段分布单发或多发的液气囊腔阴影易变性治疗强调应早期清除引流原发病灶选用敏感的抗生素青霉素：大剂量1000-2000万U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、红霉素对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)可选用万古霉素（1-2g/d）及替考拉宁、利奈唑胺。肺炎支原体肺炎临床特点儿童和青壮年是主要易感人群症状缺乏特异性刺激性咳嗽为本病突出症状未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）肺部体征不明显可有肺外器官受累表现X线特点肺部多态性的浸润影，呈节段性分布可呈间质性肺炎改变3-4周病灶可自行消散3

5、周后干酪性肺炎大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变右下肺癌↑肺脓肿侵袭性肺曲霉病常见肺炎的鉴别诊断病原体临床特点X线特点治疗肺炎链球菌寒热、肺实变征、铁锈色痰大片致密阴影支气管充气征青霉素金葡菌寒热、脓血痰多发斑片影空洞、脓胸头孢霉素万古霉素肺炎克雷白杆菌寒热、全身衰弱、砖红色胶冻状痰肺实变多发小空洞叶间隙下坠头孢三代喹诺酮类右上肺脓肿军团菌高热、肌痛相对缓脉双下肺小斑片影进展快喹诺酮类阿奇霉素支原体小流行、发热肌痛、头痛双下肺小斑片影红霉素阿奇霉素喹诺酮类念珠菌冷热、白色拉丝痰双肺纹重多发斑片影氟康唑非典病毒发热呼吸窘迫大片浸润肺间质纤维化利巴韦林军团菌肺炎治疗抗菌治疗青霉素G为首选，用

6、药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。对青霉素过敏者选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等。多重耐药菌株者可选用万古霉素（1-2g/d）及替考拉宁（0.4g/d）。疗程通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日。支持疗法1.卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、维生素2.止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因15mg3.鼓励饮水1-2升/日，必要时静脉补液。4.氧分压<60mmHg，应吸氧5.烦躁不安、失眠的患者，可以给安定5mg，禁用抑制呼吸的镇静药物28病例分析男性,28岁,高热,咳嗽,胸痛3天。3天前因淋雨后出现高热,体温达39.2℃,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。既往体健体查:BP100/

7、60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余(－)。血象:WBC11.0×109/L,N86%X线:右下肺大片密度增高影B超:右胸腔少许积液其初步诊断及依据?思考题1.CAP与HAP的定义及区别？2.如何确定肺炎诊断？3.如何评估肺炎的严重程度？4.什么是合格的痰标本？5.如何判断细菌培养结果？6.各型肺炎如何选择抗生素？