胸腔积液大讲课

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1、胸腔积液(pleuraleffussion)浙江省中山医院呼吸科刘文兵[概述]胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约10～15ml，起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。1胸腔积液的定义23[病因]一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增加如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤形成渗出液4三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病

2、等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障碍如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸56渗出液诊断标准Light标准：-胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5-胸腔积液LDH/血清LDH>0.6-胸腔积液LDH的绝对值>200U/L或≥血清高限的2/3比重>1.018蛋白定量>3g/L7渗出液产生机制胸膜毛细血管通透性增加淋巴引流障碍损伤所致胸腔内出血8漏出液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜腔负压增加9临床表现症

3、状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等体征：依胸液量不症状：呼吸困难咳嗽、胸痛、发热、乏力…体征：积液体征超声波：敏感，定位准确，评估积液量，寻找穿刺点影像学检查：10影像学表现11影像学表现12影像学表现13影像学表现14影像学表现15B超的价值定位观察胸膜腔的病变引导穿刺、活检16胸膜病变发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）引导活检CT的价值17[诊断]胸腔积液的诊断步骤一般包括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液（二）明确胸腔积液的性质明确胸腔积液是漏出液还是渗出液18胸腔漏出液和渗出液的特点漏出液

4、渗出液胸水外观透明清亮混浊静置不疑固易凝白细胞数<100×106/L>500×106/L比重<1.016>1.018蛋白定性阴性阳性蛋白定量<30g/L>30g/LPH>7.3<7.3LDH<200u/L>200u/L19渗出液Light标准:Pr25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液：1）胸液/血清Pr>0.5;2)胸液/血清LDH>0.6;3)胸液LDH>血清正常值高限的2/320有核细胞渗出液：>500×106/L-单核细胞为主：结核性、肿瘤-中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎

5、、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期-嗜酸粒细胞↑：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸-浆细胞：多发性骨髓瘤漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。21RBC淡红色：5×109/L，（结核或肿瘤）肉眼血性：100×109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）22其它细胞恶性胸腔积液：40-90%（+）LE细胞：SLE23胸水生化蛋白：-含量、胸液/血清比值-CEA:>20μg/L，或胸液/血清比值>1，提示恶性胸液-铁蛋白：增高，提示恶性胸液LDH葡萄糖：-低糖：胸水葡萄糖<60mg

6、/dl或胸水/血清比值<0.5-胸水葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿24酶学ADA（adenosinedeaminase，腺苷酸脱氨酶）↑：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸-ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值25免疫学检查SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断。26胸液类脂乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚27结核性胸膜炎28结核性胸膜炎临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。结核

7、性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。29结核性胸膜炎结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核30结核性胸膜炎诊断根据症状、体症、辅助检查综合判断抗结核化疗有效，支持诊断31结核性胸膜炎治疗1.化疗2.积极排液3.对症治疗32结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征

8、渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％胸膜活检阳性率60％-80％PPD强阳性33肺炎旁胸水及脓胸胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%34肺炎旁胸水及脓胸类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌…原发病临床特点胸痛积液量少渗出液，