肺栓塞诊治-崔家玉1

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1、深静脉血栓的预防肺栓塞的诊断与治疗崔家玉滨州市人民医院心血管内科肺动脉栓塞的定义肺动脉栓塞：内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症发生肺出血或坏死者称肺梗死大块肺栓塞：有休克和/或低血压（SBP<90mmHg、或血压下降>=40mmHg）非大块肺栓塞：血流动力学稳定的肺栓塞次大块肺栓塞：超生心动图表现为右室运动减弱的非大块肺栓塞肺循环特点背景美国大约每年有650万人患DVT10%的DVT（65万）发生PE10%的PE病人死亡只有32％的高危病人接受预防大量住院病人处在危险之中年发病总数65万例生存>1小时1小时

2、内死亡56.3万（89%）6.7万（11%）未能正确诊断诊断并治疗40万（71%）16.3万（29%）生存28万死亡12万生存15万死亡1.3万（70%）（30%）（92%）（8%）肺栓塞的流行病学美国资料国内尚无确切流行病学资料但随着诊断意识提高，肺栓塞明显增加趋势漏诊率70%误诊率80%不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。诊断明确并经过治疗这死亡率明显下降—可降至2-8%。肺栓塞危险因素◆肺栓塞与深部静脉血栓形成（DVT）密切相关。引起肺栓塞的栓子70%来源于下肢DVT，90%以上的肺栓塞患者存在下肢DVT。上肢静

3、脉血栓相对少见.◆血管壁的局部损伤、血液高凝状态和血液瘀滞被认为是DVT的主要致病因素.DVT高危因素及病因◆常见诱因：外伤、手术、介入治疗、静脉置管。长期卧床、静脉瘀阻高凝状态（原发抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等、继发感染、脱水、创伤）口服避孕药、恶性肿瘤深静脉血栓的症状与体征DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。DVT的

4、预防外科手术后DVT的预防手术后深静脉血栓形成的发病率25%踝关节活动和腓肠肌刺激、使用循序加压弹力袜（GCS）、间歇充气加压泵（IPC）等。机械物理方法可以使静脉血栓形成的病率降低到10%以下。缺点是操作时间长，肢体不舒适，患者不配合低分子量肝素（LDH）：降低手术后深静脉血栓形成的发病率7%，肺栓塞发病率从6%降为0.6%PICC置管术后血栓形成的预防及护理近年来，经外周穿刺中心静脉置管术（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）因其避免了外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性能较高的特点，在临床得到

5、了广泛的应用。但随之而来的并发症也频频发生，尤其是血栓的形成，给患者造成很大负担，所以预防PICC置管术后血栓的形成是至关重要的。PICC静脉血栓形成静脉血栓多见于血流缓慢的静脉内。据报道，久病卧床病人发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉多3倍。另外，反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。为防止静脉血栓形成，穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。对长期卧床的病人，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长。血栓形成的预防血栓形成的预防措施主要包括：（1）麻醉、轻柔、熟练、

6、顺利。（2）无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，手套尽量不要直接接触管壁。(3)植入前肝素盐水浸泡PICC管？(4)置管前静脉注射肝素3000u？（5）在穿刺及送导管时，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤。（6）PICC置管后应指导患者：a注意冬季保暖，插管侧肢体不要过度活动致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率。b加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体。c嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处

7、理。3.血栓形成后的护理如果置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时，疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管内、外科联系，可先不急于拔管，在血管内、外科，低分子肝素抗凝3-5天，患肢消肿，血栓溶解以后再拔；也可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。溶栓期间要做好患者的护理工作（1）心理护理：（2）患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20°～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉，做好记录及时

8、判断效果。在此期间低分子肝素抗凝，必要时口服抗凝药。（3）注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（4）预防肺栓