住院病人离院责任书

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1、住院病人离院责任书姓名科室床号住院号诊断我于年月日入住XXXXX医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；3、猝死；4、其它严重的不可预计的意外情况。上述情况经本人及家属、监护人考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发牛的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。联系电话：病员签字：家属与监护人签字：与病员的关系：年月日时住院病人离院责任书根据卫生部及我院

2、相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。患者如非医疗需要而离院，可能发生以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知虑者及家属，虑者在院外误服药物造成不良后果等。3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上诉情况经患者本人及其家属、监护人考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自

3、负，与内二科及医院无关。特签字为凭。垫江县中医院住院病人离院责任书姓名：住院号：诊断：我于年月H住入垫江县中医院妇产科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复,主管医护人员已向我和我的家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了出院后可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害危及生命；2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；、猝死;4、其他严重的不可预料的意外事故；上诉情况经本人及其家属、监护人考虑后，自行出院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签字为凭。联系电话：病人或监护人身份证：病员签字：家属及其监护人签字：与病员的关系：年月日时垫江县中医院住院病人离院责任书姓

4、名：住院号：诊断：我于年月日住入垫江县中医院妇产科床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复,主管医护人员已向我和我的家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了出院后可能发生的后果，例如：1、院外意外伤害，子宫破裂，大出血。危及母儿生命；、孕妇院外分娩、胎儿宫内缺氧或者死亡；、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；、猝死；5、其他严重的不可预料的意外事故；上诉情况经本人及其家属、监护人考虑后，自行出院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签字为凭。联系电话：病人或监护人身份证：病员签字：家属及其监护人签字：与病员的关系：年月日时病人离院责任书根据医院规定，住院病人在住

5、院期间不允许离院或在外过夜。如果病人执意禺院，病人禺院后所发生的~切不良后果由病人负责，敬请您慎重考虑。床号姓名联系电话去向离院时间月H时，拟返院时间月日时患者代表签名与患者关系00年—月—日病人离院责任书根据医院规定，住院病人在住院期间不允许离院或在外过夜。如果病人执意离院，病人离院后所发生的一切不良后果由病人负责，敬请您慎重考虑。床号姓名联系电话去向离院时间月日时，拟返院时间月日时患者代表签名与患者关系00年—月—H病人离院责任书根据医院规定，住院病人在住院期间不允许离院或在外过夜。如果病人执意离院，病人离院后所发生的一切不良后果由病人负责，敬请您慎重考虑。床号姓名联系电话去向离院

6、时间月时，拟返院时间月日时患者代表签名与患者关系00年—月—H病人离院责任书根据医院规定，住院病人在住院期间不允许离院或在外过夜。如果病人执意离院，病人离院后所发生的一切不良后果由病人负责，敬请您慎重考虑。床号姓名联系电话去向离院时间月日时，拟返院时间月日时患者代表签名与患者关系00年月日病人离院责任书根据医院规定，住院病人在住院期间不允许离院或在外过夜。如果病人执意离院，病人离院后所发生的一切不良后果由病人负责，敬请您慎重考虑。床号姓名联系电话去向离院时间月日时，拟返院时间月日时患者代表签名与患者关系00年—月—日病人离院责任书根据医院规定，住院病人在住院期间不允许离院或在外过夜。如

7、果病人执意禺院，病人禺院后所发生的~切不良后果由病人负责，敬请您慎重考虑。床号姓名联系电话去向离院时间月H时，拟返院时间月R时患者代表签名与患者关系00年—月—日安岳县永清镇中心卫生院住院病人告知责任书患者，性别，年龄岁，于20年月日入住我院科床。介于我院及患者病情的特殊情况，特作如下告知：1、按照国家及医院、科室的相关规定，凡参加报销住院患者须提供合法有效的身份证明文件，不得弄虚作假，否则后果自负。2、爱护医院公共财产，如有损坏须照价赔偿。3