住院患者离院请假条

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1、住院患者离院请假条第1篇第2篇第3篇第4篇第5篇更多顶部目录第一篇：住院患者离院请假条第二篇：住院患者请假离院协议书第三篇：住院患者暂时离院请假单第四篇：住院患者离院告知书签字第五篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书更多相关范文正文第一篇：住院患者离院请假条患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日时准时返院。并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发

2、生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。同意上述约定，请签字：有效联系;请假时间年月日准假医师签字：患者或家属签字：第二篇：住院患者请假离院协议书住院患者请假离院协议书尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭

3、诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月日时——年月日时甲方：科室主任：主管医生：乙方（请假人）：二○一年月日本协议一式二份第三篇：住院患

4、者暂时离院请假单医院住院患者暂时离院请假单第一(文网.Haoword.)联由医院保存患者（病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间

5、：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者（或代理人）签字：陪同者签字（如有陪同者）：患方：医生签字：病房：本请假单共二联，患方与医院各存一联┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄┄住院患者暂时离院请假单第二联由患者保存患者病区床）因家有要事请假暂时离开医院。根据目前病情，医生认为患者外出期间随时存在病情发生变化甚至恶化的可能，并有发生生命危险的可能。因此已将患者外出离院的危险性向患者本人及家属详细告知，患者本人及家属对持表示理解和接受。希望患者离院期间，必须十分注

6、意病情变化和安全问题，事毕尽快返回医院。返回后，请患者或家属及时告知病房医务人员。若在院外发生病情变化或遇意外事故，请迅速拨打120急救请求救护，并请迅速联系我院医生。离院时间：20年月日时分拟返回时间：20年月日时分患者（或代理人）签字：陪同者签字（如有陪同者）：患方：医生签字：病房：本请假单共二联，患方与医院各存一联第四篇：住院患者离院告知书签字住院病人离院责任书住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住高阳县医院内二科床。现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病

7、人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周

8、岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。特签字为凭。病员签字：联系：家属及其监护人签字：与病员的关系：年月日时第五篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病区、科室床号病案号尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能在院外出现病