慢病危险因素调查问卷

《慢病危险因素调查问卷》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、桃源县慢病危险因素调查问卷一、一般信息编号：姓名：住址：性别：（1-男2-女）年龄：（周岁）电话号码：婚姻：（1-未婚2-已婚3-离异4-丧偶）文化程度：（1-文肓2-小学3-初中4-高中5-大专6-大学木科7-研究生及以上）职业：（1-机关、企事业单位工资人员2-私营企业主3-专业技术人员4-商业、服务业人员5-工人6-学生7-离退休人员8-无业或待业9-其它）二、健康状况是否患有下列疾病（可多选）：（1-高血压2-糖尿病3-肿瘤4-心脑血管疾病5-消化系统疾病6-肥胖7-其它）三、慢病主要危险因素1、您参加何种医疗保险？（1-城镇居民医疗保险2-农村合作医疗3-职工医保4-未参加）2、您多

2、长时间做一次健康体检？（1-半年2-1年3-2年4-3年以上5-从没做过）3、您是否吸烟？（1-不吸烟2-吸烟3-已戒烟）（选1跳至8）4、您开始吸烟的原因是（可多选）？（1-社会交往的需要2-好奇心3-心情不好4-同伴的影响5-家庭有人吸烟6-其他）5、您的烟龄（1-小于1年2-1〜5年3-6〜10年4-10年以上）6、最近一年您平均每天吸多少支烟？（1,<5支2,6〜10支3,11〜20支4,>20支）7、您目前是否打算戒烟？（1-是2-否3-不知道）8、您经常在什么地方被动吸烟？（1-家里2-工作场所3-公共场所）9、您多长时间饮一次酒？（1-每天1次或以上2-每周3〜4次3-每周1〜2

3、次4-偶尔5-从來不饮酒6-已戒）（选5、6者跳至13题）10、您平时主要喝什么酒？（1-啤酒2-葡萄酒3-口酒4-其他）11、您平时饮酒量？（1-少量：啤酒<250〜500ml/次，色酒100〜150ml/次，口酒<25〜50ml/次2-中量：啤酒500〜2500ml/次，色酒150〜250ml/次，口酒50〜250ml/次3-大量：啤酒〉2500ml/次，其它酒〉250ml/次）12、平时一个月有几次大量饮酒？（1-3次以卜’2-3〜7次3-8次以上）13、您平时检杳锻炼吗？（1-是2-否）（选2者跳至17题）14、您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么（可多选）？（1-走、慢跑、太极

4、拳类2-健身操、舞蹈类3-器械运动4-球类运动5-体育比赛6_其，幺）15、您平均每周锻炼几次？（1-1〜2次2->3次）16、平均每次锻炼多长时间？（1-<10分钟2-10〜30分钟3->30分钟）17、如果不参加锻炼，您认为主要原因是什么？（1-没有时间2-没有场地3-没有锻炼的意识4-工作很累5-患病6-其它）18、您知道锻炼的原则吗？（1-胖人多活动，瘦人少活动2-清晨锻炼最适宜3-循序渐进，因人而异，最好有医生指导9-不知道）19、您知道锻炼到什么程度健身效果最好吗？（1-以不累为准2-观察脉搏，以微微出汗为宜9-不知道）20、您工作时的劳动强度？（1-极轻体力劳动：以坐为主，每日活

5、动仅散步或站立2小时2-轻体力劳动：以站或少量走动为主的工作3-中等体力劳动：以站立为主且走动较多的工作4-重体力劳动：非机械化农业劳动、炼钢、舞蹈、体育锻炼等5-极重体力劳动：人力搬运、伐木、采矿等21、合理膳食指的是什么？（1-早上吃好，中午吃饱，晚上吃少2-不挑食、不偏食、不暴饮暴食3-膳食中营养素种类齐全，数量足够，比例适当3-不知道）22、您日常食盐咸淡习惯？（1-喜清淡2-口味适中3-口味偏重4-II味很重）23、您日常使用油脂的习惯？（1-喜清淡少油食物2-食油量适中2-喜油量偏大的食物）24、您经常吃卜•面的食甜吗？（可多选）（1-油炸2-红烧3-腌制4-甜食5-动物内脏6-以

6、上都不常吃）25、您平均每天喝牛奶及乳制品多少？（按毫升计算）（1-<2002-200〜4003->4004-基木不喝）26、豆腐和豆制品摄入情况：（1-基木每天吃2-每周3〜4次3-每周1〜2次4-偶尔5-从來不吃）调查员:调查FI期:体格测量记录表编号：姓名：身高：厘米（精确到小数点后一位）体重：千克（精确到小数点后一位）腰围：厘米（精确到小数点后一位）血压：/mniHg（收缩压/舒张压）检查人：检查日期:实验室化验单编号：姓名：血糖:mmo1/L血脂：总胆固醇（TC）：mmol/L低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）:mmol/L检查人：检查日期:慢病危险因素调查反馈表编号：姓名：性别：年龄

7、：感谢您参加本次调查，下面是您的体检结果，希望能给您一些帮助。检查指标本次检查结果参考值范围身高厘米—体重千克—体重指数*千克/米2<18.5消瘦18.5-23.9正常24.0-27.9紹重$28.0肥胖腰围厘米正常值范围：男性:V85厘米女性:<80厘米血压收缩压：mmHg舒张压：mmHg正常值范围：收缩压<140mmHg舒张压V90mmHg空腹血糖mmol/L<6.1mmol/L血脂总丿Kl固