神经内分泌肿瘤指南解读

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1、神经内分泌肿瘤指南解读2014安医大附三院童钟概述胰腺神经内分泌肿瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性pNENs约占pNENs的75%~85%，功能性pNENs约占20%。概述常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤，胰岛素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺；其余的功能性pNENs均少见，统称为罕见功能性胰腺神经内分泌肿瘤，包括生长抑素瘤、胰高糖素瘤、生长激素瘤等。概述大部分pNENs是散发和无功能性的，多因肿瘤局部压迫症状或体检时发现，部分因肝脏及其他部位

2、的转移，进一步检查发现。功能性pNENs常表现为激素相关的症状，如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等，临床上通常较早发现。分级pNENs的分级按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级。分期诊断—定性诊断穿刺活检是常用的手段。常用的血清学指标有嗜铬粒蛋白A（CgA）和神经特异性烯酸化酶（NSE），异常升高提示有神经内分泌肿瘤的可能。功能性胰腺神经内分泌肿瘤，依据激素分泌的相关症状和血清激素的水平，可判断肿瘤的功能状态，并指导对激素相关症状的对症治疗。诊断—定位诊断对于胰腺神经内分泌肿瘤的手术治疗，定位诊断是关键步骤，除明确原发肿瘤的部位，同时评估肿瘤周围淋巴

3、结的状态及是否有远处转移。诊断—定位诊断常用的手段有：（1）胰腺增强CT和（或）MRI；（2）内镜超声检查；（3）生长抑素受体显像和68Ga-PET-CT；（4）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；（5）动脉造影；（6）术中超声。手术治疗手术是pNENs的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈pNENs的方法，手术的目的是争取R0切除。术前准备术前应检查血清CgA和NSE，血清CgA水平的变化可反映肿瘤的转移、复发，对预后也重要的预测价值；NSE对G3级肿瘤的随访有重要价值。术前准备对功能性pNENs病人，术前应检测血清激素水平，便于术后对照。并尽可能控制激素过

4、量分泌引起的症状，如胰岛素瘤导致低血糖；质子泵抑制剂控制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血；生长抑素控制血管活性肠肽瘤（VIP瘤）的腹泻和水电解质失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子质量肝素抗凝。合并类癌综合征的病人在麻醉前需静脉输注短效生长抑素，防止出现类癌危象。局部可切除pNENs--手术方式胰岛素瘤和直径≤2cm的无功能性pNENs，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。直径>2cm或有恶性倾向的pNENs，无论是否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结。局部可切除pNENs--手术方式对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移

5、灶，或初始不可切除的pNENs，经综合治疗后转化为可切除的病灶时，如果病人一般状况允许，应考虑行手术切除。局部可切除pNENs--手术方式直径<1.5cm的无功能pNENs，是否均需手术切除尚有争议，应根据肿瘤的位置、手术创伤的程度、病人年龄、身体状况和病人从手术中的获益，衡量利弊做出选择。局部晚期或转移性pNENs--手术方式目前认为，减瘤术或姑息性原发灶切除不能延长病人的生存。局部晚期或转移性pNENs--手术方式局部晚期或转移性G1/G2级无功能pNENs病人，尤其对原发灶不建议做有计划性减瘤手术，但为预防或治疗出血、急性胰腺炎、黄疸、消化道梗

6、阻等严重危及生命和生活质量的并发症，可行姑息性原发灶切除术。局部晚期或转移性pNENs--手术方式功能性pNENs的减瘤术。对功能性pNENs病人，减瘤手术（切除>90%的病灶，含转移灶）可减少激素分泌量，有助于通过药物控制激素相关症状，减少药物的剂量和治疗相关不良反应。减瘤术时应尽可能保留正常的组织和脏器。肝转移治疗按照ENET的分类，NEN肝转移分三型：转移灶局限于一侧肝脏，可安全手术切除为Ⅰ型；转移灶分布在肝脏两侧，但有希望安全切除，为Ⅱ型；转移灶广泛分布在肝脏，是Ⅲ型。肝转移治疗对Ⅰ型肝转移患者，只要无手术禁忌，国内外均建议手术治疗；对Ⅱ型肝

7、转移患者可供选择的治疗方法和组合较多；肝转移治疗对无法切除的Ⅲ型肝转移，一般以依维莫司和舒尼替尼为代表的分子靶向治疗（适用于G1级和G2级的患者、化疗（适用于G3级和肿瘤进展的患者）和介入治疗为主。转移性pNENs的药物治疗生长抑素类药物治疗pNENs的客观有效率<10%，但疾病控制率可达50%~60%。大量回顾性研究及随机的前瞻性研究表明，生长抑素类药物可用于进展缓慢的pNENs（G1/G2）和生长抑素受体阳性的pNEC（G3）的治疗，且副反应较小。转移性pNENs的药物治疗分子靶向药物前瞻性临床研究表明，舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性pNENs

8、具有较好的疗效及耐受性。舒尼替尼是多靶点酪氨酸激酶抑制剂；依维莫司是口服的mTOR抑制剂，二药均可显著延长p