某中医院质控管理制度（试行）

《某中医院质控管理制度（试行）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、某中医院质控管理制度（试行）一、各科建立科内《科室质控管理制度》，设立科室质控小组，确定质控员，明确质控检查的方法、方式及次数，要求质控范围覆盖本科页疗质量的每个环节，并保留质控检查原始记录备查。质控科将通过查看质控检查记录检查各科是否执行质控管理规章制度。二、凡检查发现科室未成立或出于人员变动而未及时调整科室质控小组，无《质控管理规章制度》或不按质控制度落实，则每次扣科室主任100元，直至建立并落实制度。无年度质控工作计划或年度工作总结扣科室300元。三、各科室质控员每月应在15H以前把上个月的医疗质量评估表上报质控科，迟交一天扣10元，逐日累计。报表数据必须填写

2、准确，错填、缺项一处扣10元，以此累计。必须如实填写存在问题及科室整改措施，无分析或无具体整改措施扣科室100元。四、医务科、质控科每季度组织环节质量检查小组到各科进行环节质量交叉检查，被检查科室不配合检查按每次扣科室200元。五、环节质量检查或终末质量检查发现缺陷3天必须修改完毕，凡超时不修改则每份扣责任人30元，继续延期不改则每超过1天扣10元直至修改完备。六、各科自查屮，转科病历发现缺陷，应在24小时内由病历所在科室主管医师通知原科室主管医师修改完备。质控科抽查时发现转科病历存在缺陷，扣缺陷科室及病历所在科室各50元（如病历所在科室已通知缺陷科室，则不扣病历所

3、在科室款而双倍扣缺陷科室）。七、凡被质控科检查发现在科内自查屮已发现病案缺陷，而责任人超过3天又未修改则扣科主任10元，质控医生10元，责任人30元。八、临床各级医师须按《中医、中西医结合病历书写规范》要求及时1完成各种医疗文件的书写，书写病案必须严肃认真、实事求是、记录全面、及时准确。⑴一般入院记录24小时内完成，危急重症入院当班完成；⑵首次病程记录、转出、转入记录、手术计划、术前讨论、术前小结、手术记录、术后记录要及时完成；⑶入院头三天连续记录；⑷术后三天连续记录；⑸对ICU或CCU及下病危的患者，至少每天记录一次，下病重通知的患者，每两天至少记录…次，病情有变

4、化随时记录，病情稳定的病人病程记录时间间隔最长期限不能超过3天；⑹住院时间>37天者必须书垢阶段小结。违反以上规定则按质控方案的病历评价标准扣分。九、进入手术室手术前必须完成医疗文件书写的规定：⑴择期手术必须要书写术前小结、手术计划、大屮型手术要有术前讨论，并签好手术同意书；术前要有上级医师查看病人并有记录。择期手术前必须完成上述记录，否则手术室应拒绝安排手术，如缺少上述医疗文件而手术室已安排手术则每例扣手术室50元。⑵手术记录必须及时完成，应由手术者书写，要在术后24小时内完成。违反以上其中之一则每处扣责任人5()元。十、合理检查、合理治疗、合理用•药，对新开医嘱

5、、停用医嘱、变更治法及用药要求有理有据，对各种检查回报结果必须前后对比及其分析，各种诊疗操作、会诊结论等及时记录，未记录则视为缺陷，每处扣5元。所有的理化检查治疗必须有针对性（医保病人严格按医保管理执行）。治疗用药必须有理有据，与病情、诊断相符合。对既往曾有过其他病史，对此次诊疗有一定影响的，如需做进一步追踪检查及治疗应与病人及家属交待清楚，并在病程记录屮说明。对诊断未明，需做多方面检查以帮助确诊的，必须在病程记录上体现诊疗思路，说明检查原因。对有些需做诊断性治疗的也应在病程记录中说明，并告知病人。凡缺漏记录者每处扣责任人5元。十一、对病历中存在以下重大缺陷之一者，

6、属乙级病历：⑴首页医疗信息未填写。⑵传染病漏报。⑶缺首次病程记录或缺辨证辨病依据、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。⑷危重病历缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。⑸缺手术记录。⑹死亡病历缺死亡前的抢救记录。⑺缺出院记录或死亡记录。⑻缺特殊检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签名。⑼缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。（10）拷贝行为导致的原则性错误（病历中张冠李戴，左右不分，上下不分，前后矛盾等严重影响病案质量的）。（1D缺整页病历记录造成病历不完整或病历评分为75~89.9分均属乙级病历。十二、对病历中存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历：⑴终末病历缺

7、入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。⑵存在上述乙级病历重人缺陷超过三项者，或病历评分低于75分者为丙级病历。出现乙级病历在医疗质量管理简报公布并每份扣责任人100元，扣科主任30元，一年内出现3份乙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗；出现内级病历在医疗质量管理简报及周会全院通报批评并每份扣责任人300元，扣科主任50元；一年内出现2份丙级病历的医生则待岗培训至考核及格方能上岗。十三、出院病案自出院日起四天内为自查自纠时间，四天后接受质控科抽查（扣分、扣款及修改时间按上规定执行）。十四、住院病历在患者出院后七天内必须提交病案室，凡延迟提交的病历，每份每延