(试行)大质控检查评分标准

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1、市人民医院大质控检查评分表（临床科室）(试行)说明：此表总分100分，以得分评价科室质量。此表扣分标准与《医疗质量管理与持续改进方案实施细则（2017年试行版）》各自独立计算。科室：日期：年月日项目考核标准与扣分标准考核情况扣分一、科室管理（5分）1、人员：有科室人员名单（基本信息，是否有执业资格）（2分）2、文件管理：医院文件（红头文件、职能科室文件）、科室文件（诊疗规范、操作规程等）落实艾力彼管理，是否有传达、学习、落实（4分）3、科室业务学习和全员培训科室质量和安全教育培训、重点文件学习、核心制度学习、消防安全等内容，参加培训人员签字，要

2、求参加培训率达100%（3分）二、科室质量与安全管理小组工作（10分）1、科室有“大质控”方案，有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人（2分）,质控小组成员接受质量管理学习培训，有学习培训记录（1分）2、科室质量与安全工作制度（2分）a、科室节假日及夜班质量与安全管理措施。b、低年资工作人员工作质量与安全管理措施c、特殊情况下（紧急抢救、突发事件）的质量与安全管理措施3、有科室年度、季度质量与安全管理与持续改进计划和总结（3分）4、科室质量与安全工作每月自查（4分），对月度自查发现的问题，科室质量与安全管理小组会议讨论，提出改进措施，有工

3、作落实，持续改进有成效（2分）。5、有对本科室相关质量与安全指标的资料收集与分析（2分）6、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进（2分）三、医疗制度落实、患者安全（35分）1、医疗核心制度知晓情况(2分）准备14份核心制度试卷，每科1名住院医师、1名医师1名现场闭卷考试，并签名，按卷面得分折算2、三级查房制度检查运行病历5份，内科为住院10天左右病历，外科为术后病历a.科主任每周是否有大查房，提问重病人数量（2分）b.检查科室医疗分组是否有三级医师框架（1分）c.工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每

4、周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。检查主治医师及以上职称医师查房是否有病人病情分析及诊疗措施的具体安排，并在病程记录中体现（1分）；d.检查主治医师或以上职称医师在病人入院48小时内是否查房记录（1分）e.检查运行病历中诊疗计划（1分）、特殊检查（1分）是否有上级医师审核确认3、会诊制度检查抢救室重病人的病历a.会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（0.5分），签发无代签名（0.5分）b.检查会诊申请单请会诊时间和会诊到位时间，会诊到位时间符合要求（1分）急会诊应当在会诊请求发出后10分钟

5、内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。c.检查会诊后医嘱落实情况（2分）d.检查会诊意见及医嘱是否在在病程中有体现（2分）e.会诊申请单会诊医师意见填写具体，有指导意义（1分）f.会诊医师须是总住院医师或主治及以上医师（1分）。（如有扣分，扣受邀科室分数）4、分级护理制度根据患者病情和（或）自理能力查看护理级别是否合适（1分）患者护理级别应当明确标识（1分）护理是否落实该护理级别的要求（2分）5、值班、交接班制度检查方法：对照运行病历检查交接班记录本a、对照科室排班表，检查在岗情况（1分），检查值班人员是否符合资质（1分）。1人不在岗

6、即扣1分，发现1人不符合资质值班扣1分。b、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分c、询问值班人员是否知晓二线、三线人员、总住院医生姓名及电话号码（1分）。d、要求病重、病危等重点病人，当日入院、出院、转入、转出病人进行交接（2分）e、交接班记录本（4分）6、疑难危重病例讨论制度检查全科所有疑难、危重运行病历1、检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）a、要求疑难、危重（3日以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（2分），漏讨论1例扣2分。b、病例讨论要求有各级医师参加讨论、必要时请护士长及责

7、任护士参加，最后主持人审核签字确认（2分）。c、病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。2、检查疑难、危重病例讨论记录本（4分）要求1月至少记录2次，缺一次扣2分。7、死亡病例讨论制度有死亡病例讨论制度；在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。死亡病例讨论记录本（4分）缺一次扣2分。8、术前病例讨论制度抽查手术病历2份。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。缺一次扣2分。9、急危重患者抢救制度a、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分）b、检查有

8、无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（1分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）10、新技术新项目准入制度医院37个青年创新项