临床路径管理4心内科(7个)

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1、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10:120.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1•临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或

2、含服硝酸甘油可迅速缓解。2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高〉0.lmV,或T波倒置＞0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。3•心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。4.临床类型:（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级［CCSI-IV］至少增加1级，或至少达到III级）。（3）静息心绞痛：心绞痛发

3、生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会,2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1•危险度分层：根据TIMI风险

4、评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。3•冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术(CABG)o(1)PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实滋PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高(TNT或TNI);

5、③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。(2)CABG：对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。4•主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术。5•保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠

6、脉造影和血运重建治疗。6•改善不良生活方式，控制危险因素。(四)标准住院日为7-10天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：120.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗)，也不影响第一诊断时，可以进入路径。(六)术前准备(术前评估)0-3天。1.必需的检查项目：(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血；(1)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染

7、性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(2)胸片、心电图、超声心动图。1.根据患者具体情况可查：(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验；(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。(四)选择用药。1•双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯毗格雷。对拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。2.抗凝药物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血药物：

8、3受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。（1）0受体阻滞剂：无禁忌证者

9、24小时内常规口服。（2）硝酸酯类：舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持，病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。（3）钙拮抗剂：对使用足量0受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者，如无禁忌可应用非二氢毗唳类钙拮抗剂。4•镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，