96道内科病例分析

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1、1病历分析例题一右额颍急性硬膜外血肿［病例摘要］男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颗部看地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。休检：BP139-80mmHg,P80次/分，一般情况可，神经系统检査耒见阳性体征。头颅平片提示：右额硕线形骨折。遂将患者急诊留观。在随示2小时屮，患者头疼逐渐加重，伴呕吐,烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T38°CZBP160/100mmHg,P60次/分，R18次/分,浅昏迷，左侧瞳孔3mm,对光反射存在，右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski'sSign阳性。［分析］一、诊断及诊断依据

2、（8分）（一）诊断右额颍急性硬膜外血肿（二）诊断依据1.冇明确的外伤史2•冇典型的中间清醒期3•头部受力点处有线形骨折4.出现进行性颅内压增高并脑疝二、鉴别诊断（5分）1•急性硬膜下血肿及颅内血肿：同冇外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查（4分）头颅CT平扫四、治疗原则（3分）急诊行开颅血肿清除术2右競关节后脱位［病例摘要］男性，40岁，右谶外伤后疼痛，不能活动四小时四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭丁•右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右慷部剧痛，不能活动。遂來院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心

3、肺腹术见界常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右锻呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右人粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右髓关节后脱位（二）诊断依据1.典型的受伤机制2•大粗隆上移3•典型的右下肢畸形表现4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤二、鉴别诊断（5分）1•股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患競呈屈曲内收外旋畸形）三、进一步检查（4分）右僦正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折四、治疗原则（3分）1・无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱

4、位，应手法复位，皮索引固定2•如競臼后缘有人块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定3右肱骨課上骨折［病例摘要］女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。诉右肘部痛，不敢活动右上肢。遂来急诊就医急诊室检查：尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀，冇皮下瘀斑。局部压痛明显，有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断右肱骨歆上骨折（伸直型）（二）诊断依据1•好发年龄（10岁以下）2•典型受伤机制3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近

5、端4•肘后三角关系正常二、鉴别诊断（5分）肘关节后脱位三、进一步检查（4分）右肘侧位X线片。明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况四、治疗原则（3分）手法复位，屈肘位后侧石膏托固定牛5周4张力性气胸［病例摘耍］男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载查体：Bp80/50mm也，脉搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈牌脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦咅（第4,5,6肋）局部压痛明显。皮下气肿。上白颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及

6、罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1•张力性气胸2•休克3•多根肋骨骨折（二）诊断依据1.外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.2•多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3•张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断（5分）1•闭合性气胸（多半无紫纟It,休克等）2•心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张

7、压上升，脉压差缩小等3•血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）4•多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）三、进一步检查（4分）1•立即胸穿，闭式引流2•胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则（3分）1•纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸022•胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探杳3•抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓5心包堵塞（血心包）［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发牛闭合性胸部损伤既往体健：无心肺疾