小细胞肺癌放疗的靶区确定

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1、小细胞肺癌放射治疗的靶区确定及治疗策略田世禹山东省肿瘤防治研究院放疗一科小细胞肺癌（SCLC）概述•SCLC占全部肺癌的20～25%•有特殊的生物学行为和临床过程：肿瘤生长快，早期易发生远处转移，自然病期短（确诊后半数患者于12周内死亡）•SCLC被认为是一种全身性疾病，局限期患者约占30%，以治愈为目的，中位生存期16~24个月•广泛期约占70%，姑息治疗为目的，中位生存期6~12个月分期方法UICC/AJCCTNM分期系统：同NSCLC。2009年版肺癌TNM分期同样适用于SCLC，其TNM分期变更的内容和NSCLC完全相同。对于多

2、数SCLC患者，T和N的分期与患者的预后关联性不强；TNM分期系统主要依赖于手术确认其准确性，而多数SCLC患者确诊时已失去手术机会，而采用放化疗为主的治疗方法，故临床上通常不采用TNM分期•VALG/IASLC两期分期系统：局限期SCLC（LS-SCLC）和广泛期SCLC（ES-SCLC）•VALG分期——1957年提出–局限期：病变局限于同侧胸腔、纵隔、锁骨上区，能被可耐受照射野安全包括–广泛期：病变超出同侧胸腔，难以包括在局限期内。血行转移通常为广泛期，而同侧胸腔恶性胸水、恶性心包积液、对侧锁骨上区转移多被划归广泛期•IASLC分

3、期——1989年提出–局限期：病变位于一侧胸腔伴区域淋巴结转移，包括同侧肺门、同侧及对侧纵隔、同侧及对侧锁骨上区，也包括伴有胸腔积液者–广泛期：超出局限期界定范围者•VALG分期与IASLC分期比较–IASLC分期与患者预后的关联性更强肺癌分期区域淋巴结正面观侧面观Ko,J.P.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:775-782肺癌分期区域淋巴结Ko,J.P.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:775-782AxialCTofLymphNodes2009IASLC图谱（修正的肺癌区域淋巴结

4、图）1最上纵隔淋巴结：位于左侧头臂静脉上方AxialCTofLymphNodes2.上气管旁淋巴结：位于左头臂静脉下方，主动脉弓的上方，左右侧的分界线为气管左侧壁AxialCTofLymphNodes3.血管前和气管后的淋巴结：不靠近气管，位于血管前的(3A)或者食管后椎骨前的(3P).AxialCTofLymphNodes4.下气管旁淋巴结：上至主动脉弓上缘，下至主支气管，左右侧的分界线为气管左侧壁AxialCTofLymphNodes5.主动脉下淋巴结（主肺动脉窗）：位于肺韧带旁，或者肺动脉左侧，近端位于左肺动脉的第一个分支，纵隔胸

5、膜内AxialCTofLymphNodes6.主动脉旁淋巴结：位于升主动脉和主动脉弓的前方和侧面，主动脉弓上缘以下AxialCTofLymphNodes7.隆突下淋巴结AxialCTofLymphNodes8.食管旁淋巴结（隆突以下）AxialCTofLymphNodes9.肺韧带淋巴结：AxialCTofLymphNodes•10.肺门淋巴结•11.肺叶间淋巴结•12.肺叶淋巴结•13.肺段淋巴结•14.肺段以下淋巴结SCLC的治疗•SCLC被认为是一种全身性疾病，治疗策略的中心在于全身治疗。•不予治疗者生存期通常不超过35周，局限期

6、患者中位生存期约为12周，广泛期患者中位生存期仅为5周•单纯局部治疗，如放疗或手术，仅稍微提高了局限期患者的短期生存，绝大多数患者没有获益，1年生存率仅为20%，5年生存者几乎没有•自70年代现代化疗方案应用于SCLC治疗后，与不予治疗者相比，生存率提高了4-5倍局限期SCLC的手术治疗对手术治疗的适应证限制严格，周围型LS-SCLC患者，术前纵隔镜或PET-CT检查结果T1-2N0M0（所占SCLC比例不足5%），选择肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术或取样手术术后确定（pN0）必须给与化疗，5年生存率28-60%术后确定（pN1）必须给与化

7、疗＋纵隔放疗，5年生存率20-35%（T1N1M0）局限期SCLC化疗治疗•SCLC是化疗敏感的肿瘤，很多药物对SCLC都有效，如环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、顺铂(DDP)、阿霉素(ADM)、鬼臼乙叉甙(Vp-16)等,单药有效率为25%～50%,联合化疗的有效率可达到80%～90%，因此SCLC基本采用联合化疗。•SCLC经典的联合化疗方案主要有2个，即CAV(CTX、ADM、VCR)和EP(DDP、Vp-16)方案。•含Vp-16的联合化疗方案的远期疗效略优于不含Vp-16的化疗方案。化疗的最佳疗程目前一般认为4～6个周

8、期的化疗较为合适，过多的周期并不增加疗效。美国东部肿瘤协作组的研究表明，4个周期的化疗加上同步的局部放疗可以达到最佳疗效，增加化疗次数并不能提高疗效。2009年NSCLC提到了维持化疗的概念。但没有证据显示