脱贫攻坚国家第三方调查问卷

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1、精准脱贫入户问卷调查表A(已脱贫户)第一部分进村入户调查问卷1.您的学历①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。2.您家户籍人口人，其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人，具有劳动能力人，其中常年在家务农人，常年在外务工人，家庭常住人口人。3.您家建档立卡时间是年，脱贫时间是年。4.脱贫前，您家庭年人均纯收入元，主要收入来源：（可多选，按重要性顺序填写）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他5.你家脱贫

2、前的主要致贫原因是（请根据建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他7.您家是否已能做到不愁吃？①是；②否；若否，问题是什么________8.您是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么__________9.您家的房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；

3、④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家房子是哪年修建的？年您家住房是否属于危房？是；②否；若否，请具体说明____________________10.您家是否有下列人员？（可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是；是否能负担得起其医疗费用？①是；②否；若否，是否享有大病救助？__________①是；②否。[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、-10-慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺

4、结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。6.您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否；若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④

5、身体条件不允许（生病、做手术等）若；⑤其他；7.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些？（可多选）①新农保（养老保险）；②新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他；⑦无。13.2016年您家家庭经营性收入元（扣除生产成本），工资性收入元，财产性收入元，转移性收入元合计：家庭纯收入元（请结合附表填写）主要收入来源：（可多选，按重要性先后顺序填写）①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠送；⑦政府提供的保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他收入来源是否稳定？①是；②否；若否，请具体说明__________

6、______2016年您家家庭总支出元，主要用于（可多选，按重要性先后顺序填写）。①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他其中，日常生活支出元，医疗支出元，教育支出元。合计：2016年您家人均纯收入元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？①是；②否。14.您家是否属于易地扶贫搬迁户？①是；②否。若是，（1）您家的入住时间是年，您家安置房的面积①30-60平方米；②61-80平方米；③81-100平方米；④100平方米以上。（2）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？①是；②否。（3）易地扶贫搬迁后您家地收入来源为（可多选，

7、按重要性顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他__________（4）易地扶贫搬迁造成的负债①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上。（5）易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？①是；②否。（6）易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？①是；②否。（7）易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？①是；②否。（8）您对现在易地扶贫搬迁是否满意？①是；②否。若否，原因是_________________15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：-10-调研员（问卷调研员）判断是否为错退①是；②否。理由：_________问卷调研员

8、签字：；联系电话：_____________第二部分：农户对扶贫工作的认知调查1.您家是否获得