脱贫攻坚工作成效第三方评估调查问卷

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1、精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷——脱贫户填写问卷编码:第一部分：农户家庭基本信息a1.您的文化程度：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上a2.您家户籍人口人；其中60岁以上老人人，16岁以下未成年人人具有劳动能力人；其中常年在家务农人，常年在外打工人；家庭常住人口人。a3.您家年被定为建档立卡贫困户，脱贫时间是年。①2014；②2015；③2016；④2017a4.您家脱贫前的主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他a6.您家顺利实现脱

2、贫的主要途径是什么？（可多选，按重要性先后顺序填写）①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他第二部分：“两不愁，三保障”情况b1.您家缺口粮吗？①缺；②不缺若缺，原因是您家多长时间吃一次肉、蛋、豆制品等必要营养食物？①经常；②有时；③偶尔；④逢年过节；⑤吃不上您家饮水是否有保障？①是；②否。若否，原因是饮水的主要来源是①自来水；②深井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水柜、水窖；⑦其他b2.您家是否有日常换洗衣服？①是；②否您家一年四季是否有换季衣服穿？①是；②否您家的衣服主要来源①自

3、主购买；②子女购买；③社会捐赠；④其他b3.您家是否有下列人员？（可多选）①初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？①是；②否。5若否，请具体说明；若有选③，辍学原因是什么？①家庭负担不起；②不想上学；③身体条件不允许（生病、做手术等）；④其他如果家中有义务教育阶段学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他如果家中有职业教育学生，2017年享受过哪些政策？（可多选）①助学贷款；②补助/补贴（元）；③其他b4.您家有处住房。若至少有1处住房，请回答下面问题

4、：您家目前居住的房屋结构是；若有其他住宅，其房屋结构是①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他您家住房是否安全？①是；②否；③不知道若否（应与当地政府核实），存在哪些问题？①漏风；②漏雨；③墙体开裂；④主梁损毁；⑤水淹；⑥其他若农户家庭没有住房，请回答下面问题：您家目前居住的住房是谁的？①子女；②亲戚朋友；③敬（养）老院；④租住房东；⑤其他若为租住房东，您是否能负担得起房租？①是；②否b5.2017年您家享受了哪些医疗保障？（可多选）①新农合；②大病保险；③大病救助；④慢性病救助；⑤其他；⑥无(1)您家是否有长期慢性病人？①有；②没有。若有，人，疾病类型，2017

5、年是否得到过救助？①是（救助补贴元）；②否。(2)您家是否有大病病人？①有；②没有。若有，人；疾病类型，是否到医院看病了？①是；②否。若是，自付元，报销比例若否，原因是①不愿意看；②看不起病；③其他b6.您家有没有负债？①有（负债元）；②没有主要负债类型是（按负债多少顺序，最多填写3项）：①看病；②危房改造；③易地扶贫搬迁；④孩子上学；⑤人情往来礼金；⑥其他借款来源是①私人借款；②金融机构贷款；③其他b7.调查员判断受访农户是否已能做到“两不愁，三保障”？①是；②否若否，具体原因是5第三部分：2017年家庭收入核实情况收入项目登记收入（元）核实收入（元）家庭经营性收入工资性收入财

6、产性收入转移性收入长期稳定性养老金赡养金离退休金退耕还林还草补偿款生态林补贴农业支持保护补贴五保金一类、二类低保金其他短期临时性危房改造补助易地扶贫搬迁补助教育补贴“雨露计划”补助临时救助金临时性慰问金帮扶干部给予的帮扶资金产业发展补助金其他【注：转移性收入中的短期临时性收入不计入农户家庭人均纯收入】c1.考虑短期临时性收入，核实后的农户家庭纯收入是元，农户家庭人均纯收入元,是否超过国家贫困线标准？①是；②否c2.扣除短期临时性收入后，农户家庭人均纯收入元,是否超过国家贫困线标准？①是；②否调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：调研员1（问卷调研员）判断是否为CT：①是②否理由

7、：问卷调研员签字：；联系电话：调研员2（信息采集员）判断是否为CT：①是②否理由：5信息采集员签字：；联系电话：第四部分：政策落实及满意度调查d1.您家是否属于易地扶贫搬迁户？①是；②否。若是，（1）您家的入住时间是年，您家安置房的面积平方米（2）易地扶贫搬迁后您家的收入来源为（可多选，按重要性顺序填写）①务工；②务农；③政府提供的保障性资金；④其他（3）易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？①是；②否。（4）易地扶贫搬迁建房造成的负债万元（5）易地扶贫搬迁后政府解决了哪些问题