病例分析-兰瑛

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1、2014年第2批师资学员作业…病例分析(抗感染药物专业)一例抗结核药物致环砲素血药浓度降低的病例分析环抱素A(CsA)在临床上作为一种强效免疫抑制剂用于治疗再生障碍性贫血已有十儿年，疗效及安全性已得到临床的认可［1］。该药能明显抑制细胞免疫的同时，抑制体液免疫［2］。因此，长期使用该药可引起机体对结核杆菌产生的免疫应答反应受到抑制［3-4］,而导致结核的感染、复发、播散。抗结核方案中多个药物影响肝药酶活性，因此与环砲素合用存在相互作用，影响再生障碍性贫血的控制。本文通过一例抗结核药物致环抱素血药浓度降低的病例，分析临床药师如何帮

2、助医师确定抗结核药物方案，及讨论如何处理抗结核药物与环泡素的药物相互作用。1病例资料患者，女,54岁，身高156cm,体重56kg。再生障碍性贫血2年，长期服用环抱素胶囊50mgbido入院1月前测得的血药浓度为93ng/ml0因咳嗽、咳痰伴午后低热1个月入院,查结核杆菌培养阳性，并明确诊断为肺结核。给予异烟耕0.3gqd+利福平0.45gqd+毗嗪酰胺lgqd+乙胺丁醇0.75gqd抗结核治疗6天后复查环泡霉素血药浓度＜20.00ng/ml,临床药师建议及时复查环泡素谷浓度，排除检验误差。第二日给予患者复查环抱素血药浓度34n

3、g/mlo药师建议抗结核治疗方案中利福平调整为利福喷丁0.45gbiw，增加坏抱素剂量，即75mg早晨，50mg晚上，继续定期监测环孑包素血药浓度。经过17天治疗，患者精神、食欲尚可，咳嗽少痰，未诉其它不适，准予出院。复查环孑包霉素血药浓度86.00ng/mlo2分析讨论患者因再生障碍性贫血，长期服用环抱素胶囊治疗，入院后痰培养结核杆菌阳性，明确诊断结核，需抗结核治疗。但免疫抑制剂的使用可导致结核的活动及播散［5］,同时部分抗结核药物会影响免疫抑制剂血药浓度。在患者出现了环砲素血药浓度下降的情况，加上抗免疫及抗结核的治疗矛盾时，

4、临床医生向临床药师询问如何调整抗结核或抗免疫治疗方案。药师经过查阅相关文献及指南，并结合患者病情，药师针对该患者抗结核及抗免疫方案给予了个体化治疗建议。2.1环砲素血药浓度下降的原因分析在患者出现环砲素血药浓度下降吋，首先应分析其原因，排除非药物的混杂因素，从而再确定引起环泡素血药浓度下降最可能的药物。引起患者环抱素血药浓度下降的原因可能为：（1）患者服药依应性：患者服药依从性是影响血药浓度的重要原因。药师在询问患者后发现，患者在入院期间一直按照医嘱规律服用环砲霉素，无漏服或自行停药情况，因此服药依从性引起血药浓度较低可能性不大

5、；（2）抽血及检验差错引起：药师建议复查环泡素血药浓度，为34ng/ml,可排除；（3）药物相互作用：患者加用抗结核药物6天后环范素血药浓度从93ng/ml下降到＜20ng/ml（复查34ng/ml）,因此药物相互作用的可能性较大。抗结核药物中，异烟月井为肝药酶抑制剂，利福霉素类为肝药酶诱导剂，且主要诱导CYP3A4。二者合用，有研究显示对肝药酶的作用以诱导为主［6］。环抱素主要通过肝脏细胞色素P450酶系（CYP）中的CYP3A3/4酶代谢，肝药酶诱导剂可能使血药浓度降低，而患者使用的利福平对CYP3A4酶有诱导作用，因此会加

6、速环泡素代谢而使其血药浓度降低。有研究显示，利福平对CYP3A4的诱导作用从给药后2天即会出现，在一周时可达到最大诱导作用［7］,与该患者出现血药浓度下降的时间上相符合。2.2环抱素需继续使用的必要性由于患者使用环泡素已有2年，在出现上述药物相互作用时，在调整抗结核方案前，应考虑是否可以停用环泡素。英国再生障碍性贫血诊疗指南（2009年）推荐环泡素等免疫抑制剂用于再生障碍性贫血。通常剂量为5mg/kg.d,在获得最佳血液学反应后至少持续应用12个月，并维持血药浓度在150-250ng/ml,之后非常缓慢地减量以减少复发的风险

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8、［。患者使用环孑包素2年，各项血液学指标较前明显好转，治疗有效，已开始缓慢减量过程。为保证环泡素逐级减量，以维持血药浓度缓慢下降，防止再障复发，环泡素仍需继续使用。2.3合用环泡素时抗结核方案调整免疫抑制时，患者的结核可能复发，或己感染的结核可呈现播散加重，因此应给了强有力的抗结核方案。结核治疗可分为强化期及持续期两个阶段。抗结核强化期常使用异烟月井、利福平或利福喷丁、毗嗪酰胺3种核心药物及乙胺丁醇或链霉素等3-4种药物联合［9］。由于药物相互作用对环泡素血药浓度会产生影响，抗结核方案的确定需重点关注利福霉素类。2.3.1是否选

9、用利福霉素类由于环抱素主要通过肝脏细胞色素P450酶系中的CYP3A3/4酶代谢，利福每素类肝药酶诱导剂会加速环孑包素代谢而使其血药浓度降低，虽然患者已处于环砲素减量阶段，但血药浓度下降过快也会导致再生障碍性贫血复发的严重后果。因此，可能的情况下，使用环泡素的患