超声诊断报告书写的基本要求

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1、超声诊断报告书写的基本要求一份完整的超声诊断报告，是临床超声医牛综合素质的表现，它深刻地体现了医疗质量和学术思想水平！因此，在超声诊断报告书写时，必须要有具有实事求是的科学态度和认真负责的精神！超声报告的基本形式：1•文字化描述2.规范化表格文字化描述一一是我们FI常工作小最常采用的形式，其主体是检查所见的描述与检查结果的提示。这种形式不仅书写方便，而且描述无限制，书写时可充分表达检查所见，客观说明检查结果。规范化表格一一是采用表格填写的方式，内容有限定，形式死板。但优点是内容规范，形式统一，便于检索和积累完整的科研资料，也有利于标准化质量管理。当前

2、，随着计算机技术的迅速普及，利用多媒体图文报告系统，多将二者右机结合。超声诊断报告产生的基础：任何形式的超声诊断报告，都是超声医生对一系列检查结果进行客观综合分析后而做出的。因此，可以说，声像图所获得的信息，是进行超声诊断的主体或说成是重要基础，但绝不能因此而忽略了另一个重要的原则——与临床的充分结合，只有将超声与临床完整的统一起來，才能使超声诊断水平发挥极致。超声报告的独特Z处：超声检查过程与检查结果是同时完成的，这一点不同于放射科医牛及病理科医牛。困此在检查过程中，超声医生要尽可能地利用设备所提供的各种技术，包括2D成像、彩色多普勒血流成像、谐波

3、成像、3D成像、声学造影等等，为客观、准确的超声诊断提供全面的技术帮助。完整的超声报告要求超声医师具有的四个熟悉：1.熟悉声像图与解剖学的联系，特别是与断层解剖学的联系。2.熟悉声像图上正常人体器官组织及其变异。3.熟悉超声图像的实际意义和可能伴随的伪像与误区。4.熟悉血液动力学改变与多普勒超声的联系。作一名优秀的超声医师还应具有的习惯：在临床方面，要冇在检查前或检查中常规杳阅全部病例资料的良好习惯，在必要时做补充病史询问和体格检查。这样不仅可以全而客观地评估超声检查结果，述可发现冇意义的临床线索，主动扩大超声检查范围，降低误、漏诊率。这样做的结果，

4、是使超声专业的整体优势得到了最好的发挥，使患者得到了最高原则的医疗质量保证。超声诊断的基本要求：1•针对性：应根据临床医生检查申请单提出的要求进行有冃的，有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定冋答，即使不能也应实事求是加以说明。例如：临床医生触诊颈部包块，当我们未见到异常影像时，应对医生所指包块处的组织冋声加以描述，提示其并非病变。2.客观性：应对检查结果进行客观描述，包括：①病变部位；例如：肝左叶或者肝右叶的病变,腹腔内还是腹膜后的病变。②病变形态、大小、数目、邻近结构；例如：所测量肿物的大小要有三个径线,这样通过径线的数值，让读报告者可以估计肿

5、物的大体形态如“饼样”、“球形”等；肿物的多发还是单发，是散在还是弥漫分布；与邻近的器官或血管关系是推移受压还是浸润粘连。③病变冋声特点；例如：冋声均不均匀，有无独特的表现一一靶坏征、假肾征、星花征等等。④病变动态表现；例如：呼吸或者外力推压时移动情况（包括与邻近的脏器、血管、腹壁、肠管等之间有无相对移动），变换休位其内部的回声特点有无改变一—结石的移动。①重要的阴性所见也应描述，以供鉴别诊断时参考；例如：患者急腹症来诊时，腹腔有无游离液体；胆总管扩张时肝内胆管有无扩张。3•独立性：应根据声像图结果进行分析并结合临床资料做出诊断，任何结论都不能离开声

6、像图表现，切记随意附和或臆测。不耍认为十分典型的图彖就去定诊，多问几个为什么。有时也需要有自己独立的思维不要受临床病史的谋导！4.系统性：①有的病变在其发展过程屮有回声图像的动态变化，因此有必耍进行系统的追查或复核最初诊断，检查者应提出复查的H期或要求内容。例如考虑为炎性的病变一般要在抗炎后一到二周作复查；外伤的患者一定要在阴性结论的后而写上一句：病情变化随诊复查！②超声诊断是全面临床检查的一个环节，并非是唯一的和最后的诊断，特别是超声诊断不足的领域，有必要向临床方而提出合理的下一步检查手段；例如：怀疑肾盂内有肿瘤而显示不清晰时，切不可随意定诊！建议

7、临床医生进一步检查除外占位！③在检查屮如发现有临床意义的线索，应根据其线索进行全面系统超声扫查，以补充临床方面不足。例如：检查盆腔时发现双侧卵巢实性肿物，此时应考虑来源于胃肠道的转移肿瘤，应向上扩大扫查范围！5•科学性：对病变图像的拍摄与报告书写应注意其规范性、科学性。例如：图片上的规范的体标及清晰的测量径线，这样有利于患者下次复查时肿物的定位及大小的动态变化的观查。超声诊断报告的基本内容：一、文字描述部分：1.超声解剖定位的描述。病变的与周边脏器的比邻关系；例如：肝右前叶胆囊旁实质内见大小约xxcmfl勺肿物2.超声测距的描述。乳腺内肿物位丁•哪个

8、象限，相当丁•几点钟，距乳头及距皮下的距离等等o3.声像图特征描述。包扌乩①边缘冋声（包括外形）、边界冋声特