内分泌代谢病常见急症的处理和监测ppt课件

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1、内分泌代谢病常见急症的处理和监测西安交大一附院内分泌科吴晓燕20170614糖尿病酮症酸中毒(Diabeticketoacidosis,DKA)西安交大一附院内分泌科吴晓燕20170601一、定义(Definition):由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖，高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。严重急性并发症：代谢紊乱→脂肪分解加速→血酮体↑→酮血症，酮症，代酸→酮症酸中毒。二、诱因(Precipitatingfactors):TIDM有自发DKA倾向：——常常在不适当的减少胰岛素剂量或遗漏一次胰岛素注射后即发生。T2DM发生DKA多数都有一定的诱因。——

2、一般不发生酮症，常常在合并应激或伴发感染时才出现酮症。感染胰岛素剂量不足或中断应激饮食失调或胃肠疾患妊娠和分娩胰岛素抗药性拮抗激素分泌过多静脉大量输糖情绪波动三、病理生理(Pathophysiology)：酮体：包括乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮。丙酮是易挥发的，可以从肺中清除，所以在患者的呼吸中嗅到丙酮的气味。病生：脱水酸中毒电解质紊乱：低血钾携带氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍四、临床表现(Clinicalfeature)：症状急性代谢紊乱症状消化道症状深大呼吸，烂苹果味周围循环衰竭中枢神经系统症状等四、临床表现(Clinicalfeature

3、)：查体不同程度的脱水，皮肤、粘膜干燥面颊朝红，唇樱桃红色深大呼吸，烂苹果味心动过速，血压下降，周围循环衰竭等。五、实验室检查(LAB)尿：尿酮阳性，血糖：PG300-600mg/dl(300-600mg/dL)血气：PH<7.35或CO2结合力降低。BE负值增大；HCO3－降低；血酮：＞1.0mmol/L；电解质：血钾正常或降低，血钠、血氯降低；肾功：血尿素氮和肌酐偏高；血常规：白细胞数升高，中性粒细胞比例升高；六、诊断及鉴别诊断(Diagnosis&DD)诊断：病史＋血糖＋尿酮&血酮＋血气糖尿病患者伴随感染，中断胰岛素治疗，出现明显口渴多尿等表现，医生应想到

4、DKA。鉴别诊断要点1.低血糖昏迷：尿糖、尿酮阴性；血糖降低；血气分析正常；血浆渗透压正常；2.高渗高血糖综合征：尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性；血钠显著升高；血浆渗透压显著升高；3.乳酸性昏迷：尿糖、尿酮阴性或弱阳性；血糖、血酮正常或增高；血PH、CO2CP降低，乳酸显著增高；血浆渗透压正常；七、治疗(Treatment)★监测：十分重要生命体征，记出入量，每1-2小时测血糖、尿酮每2-4小时测血钾、血钠、血磷、肾功能；每2-6小时测血气。1.小剂量速效胰岛素⑴用量：0.1U／kg／h方法：RI20u+0.9%N.S，RI5u/h的持续静滴；⑵优点：有效、安全，

5、脑水肿、低血糖、低血钾少等⑶血糖下降速度：70~110mg/dl/h（3.9~6.1mmol/L/h）。⑷尿酮未转阴：RI5u/h滴注。糖：RI一般为3～6g糖：1uRI；尿酮转阴：RI2～3u/h滴注，维持一段时间，逐渐转入常规治疗。⑸如治疗开始后2h血糖无肯定下降—患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。⑹维持血糖在200～250mg/dl（11.1-13.9mmol/L）有利酮体的消失。2．静脉补液（先盐后糖）DKA时体液丢失可达100ml/kg，严重时达150mg/kg。量：第1~2h内1~2L，以后2~3h再输入1L，第一个24h4~5L/，严重失水

6、者可达6~8L。种类：应使用等渗液，PG＞250mg/dl(13.9mmol/L)——生理盐水PG≤250mg/dl——5％葡萄糖PG≤150mg/dl——10％葡萄糖一般开通两路液体：一路用于补液，迅速恢复血容量；另一路持续小剂量静脉滴注RI。3．纠正电解质紊乱：补钾—重要一环DKA时常有明显的失钾。酸中毒越重，血钾水平与体内实际钾的水平相差越远。⑴血钾在3～4mmol/L，尿量不少时，可在补液、胰岛素治疗的同时给予补钾：初每小时1~2g，以后可缓慢补充。每日3~9g，⑵血钾正常偏高，尿量少，可在治疗2～4小时后开始补钾。⑶补钾2～3天后血钾仍然低者，可能缺镁

7、，可试验性补镁。⑷血钾正常后,能口服者可改口服。酮症纠正后，仍应继续口服补钾一般需要补钾4～6天。4．纠正酸碱平衡失调：补碱轻的DKA不需补碱，酮体随补液和胰岛素治疗可排出体外或被氧化。严重DKA（血PH<7.1）时心血管系统对CA反应降低，呼吸中枢可能转为抑制状态，要适当补碱，可明显改善心肺功能，外周循环。a.指征：血PH<7.1，CO2CP＜4.5～6.7mmol/L,HCO3-＜5mmol/Lb.方法：一般补4%碳酸氢钠50～100ml,后视病情和血气而定。c.补碱过快的不利影响：①补碱可使PH上升过快使氧离曲线左移，不利于组织供氧。②酸中毒纠正过快，使钾

8、离子进入细胞内，加重低血