尘肺病报告卡_医药卫生_专业资料

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1、尘肺病报告卡表号：卫统33T表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制［2010］号有效期至:2012年身份证号：X线胸片号*：卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡镇1IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII1用人单位基本缶息勺称nnnnnnnn-n通讯地址邮编联系人联系电话经济类型行业企业规模1大型口2中型口3小型口4不详口病人来源体检机构口诊断机构口其他口姓名性别1口2女口出生H期年月H开始接尘H期年月H统计工种尘肺种类实际接尘工龄年月诊断I期年月日合并肺结核1.是

2、口2.否口报告类别1新病例口2死亡病例口3晋期病例口4调出病例口5调入病例口调出省诊断II期年月日合并肺结核1.是口2.否口诊断III期年月H合并肺结核1.是口2.否口死亡日期年月日死因诊断机构报告单位（盖章）：单位负责人：报告人：报告日期：年—月—日填报说明：1•木报填报单位为承担职业病诊断的医疗卫生机构、负责职业病危害因素监测机构。2.统计范围为我国境内一切冇粉尘作业的用人单位，在统计年度内冇首次被诊断为尘肺病的劳动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者。3.本表为半年报。尘肺病新病例、晋期诊断

3、病例山依法承担职业病诊断的供疗卫生机构报告，在作出诊断15天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由用人单位填卡报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。上报时间为同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前。4.*非必填项。职业病报告卡（不含尘肺病、放射性疾病）表号：卫统33-2表制衣机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号冇效期至：2012年身份证号:卡片序号省（自治区、直辖市）地（市）县乡镇1IIHinnnriiiinnnnnrniii

4、iiiiiiii用人单位基本信息乞君knnnnnnnn-n通讯地址邮编联系人电话经济类型行业企业规模1大型口2屮型□3小型口4不详口报告类别新病例口死亡病例口病人來源体检机构口诊断机构口其他口姓名性别1男口女口出生日期年月日职业病种类：具体病名中毒事故编码同时中毒人数接触时间天小时分（适用于专业工龄不足1个月者的急性职业病患者）统计工种专业工龄年月日发生H期年月H诊断H期年月日死亡H期年月H诊断单位死因木病口其他口死因不明口报告单位（盖章人单位负责人：报告人：报告日期：年—月—H填报说明：1•填报单位为承担职业病诊断的

5、医疗卫生机构、职业病危害因素监测的职能机构。2.统计范围为冇职业病危害的用人单位。3•本表为半年报。慢性职业病（包括慢性职业中毒）由承担职业病诊断的医疗卫生机构在患者确诊后15天内填卡网上直报。职业病死亡病例山用人单位填卡，报告所在地负责职业病危害因素监测的职能机构，于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前上报。报送方式为网络直报。农药中毒报告卡制表机关批准机关批准文号卫统33-3表卫生部国家统计局国统制[2010]5号右•效期至卡片序号省（自治区、直辖市）地、市县乡（镇）村1IIIIIIIIIIIIIIIIII

6、IIIIIIIIIIIIIIIIIIII1身份证号*姓名性别1男口2女口年龄岁中毒农药名称屮毒农药种类中毒类型1生产性自用口2生产性受雇口3生活性误服（用）口4生活性自服口转归1治愈口2好转口3死亡口4其他口诊断日期年月日死亡日期年月日2012年诊断单位（盖章）：单位负责人：填表人：填表hl期：年月日填报说明：1•木表填报单位为最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构。2.统计范围为在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类农药而发生中毒者（不包括食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）。木报告卡不包括生产农药而发生中

7、毒者。3.木表为半年报。最初接诊农药中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后24小时内填卡网上宜报，负责职业病危害因素监测的职能机构于同年度的7月10F）前和下一年度的1月10日前上报木卡。4.*非必填项。表号：卫统34T表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制［201015号有效期至：2012年省市（地）县乡镇卡片序导1IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIinnnnnnnnn一、基本情况：1事件编码：□□□□□□□2发生事件单位：组织机构代码□□□□□□□!□□口3地址：邮编：4电话：5经济类型：6行业

8、：企业规模：大口中口小口不详口二、事件情况：1发生日期：年月日2发生场所：3毒物名称：（1）空气中浓度mg/m3(2)空气中浓度mg/ms(3)空气中浓度mg/ms(4)空气中浓度mg/ms4产品名称：5中毒情况：接触人数发病人数确诊人数其中死亡人数6现场初步急救：无口有口主要急救措施：7职业病报告：无□有口报告单位：三.事件原因