重症患者心血管急症的诊断和处理

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1、重症患者心血管急症的诊断和处理吉林大学白求恩第二医院ICU王育珊【目的要求】一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断与处理二、熟悉常用抗心律失常药物的使用三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的诊断与诱发因素五、掌握高血压危象的诊断和治疗心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促

2、使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功率。第五章重症患者心血管急症的诊断和处理ICU常见严重心律失常心电图识别与处理急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一，由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨认及紧急处理

3、。ICU常见心律失常的识别对血流动力学有明显影响对血流动力学有潜在影响对血流动力学无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓持续性室性心动过速持续性房性心动过速Ⅰ°房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞心室扑动心房扑动单源性房性期前收缩心室颤动心房颤动单源性室性期前收缩Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞多源性室性期前收缩非阵发性交界性心动过速Ⅲ°房室传导阻滞成对性室性期前收缩RonT型室性期前收缩ICU常见心律失常的分类ICU常见心律失常的识别7一、器质性心脏病：各种器

4、质性心脏病均是引发ICU心律失常的常见原因，任何可以导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应、以及损伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并在临床上发生心律失常。特别要注意缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障碍导致猝死。ICU常见心律失常的识别ICU常见严重心律失常的病因与诱因8二、非心源性疾病急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因。其主要机理是由于心肌抑制因子释放进入血

5、液循环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。ICU常见心律失常的识别9三、电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病人常见的并发症。低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可引发心肌细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导致心律失常。ICU常见心律失常的识别10ICU常见心律失常的识别在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意

6、对医源性因素的排查。对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄与非洋地黄类强心药以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者要高度警惕药物的致心律失常作用。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可忽视的一种特殊因素。（四）医源性因素实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失常的发生。11ICU常见心

7、律失常的识别五、某些生理性因素ICU的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，自主神经功能紊乱也是促发心律失常的一种重要因素。六、物理和化学因素的作用与中毒严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农药、动物毒素和有毒植物等均可引起严重的心律失常。ICU常见心律失常的识别13心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全导心电图描记。对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析。三、心电图的分析与鉴别诊断

8、ICU常见心律失常的识别寻找P波规律，确定主要心律在心电图分析中首先要找出P波，并观察其形态、方向及其规律，这是心电图分析时的首要任务。其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的。有无过早出现的P波－房性期前收缩。注意有无逆行Pˊ波，提示为房室结性心律、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波，多提示为房扑。如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤。15ICU常见心律失常的识别RR间隔