重症医学科管理与持续改进_图文

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1、十一、重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点4.11.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4.11.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。[C]1•重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。[B]符合“C”，并1•重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。2.冇专人负责设备维护，设备、设

2、施处于备用完好状态。3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。[A]符合“B”,并重症医学科与手术宗、输血科、影像科等紧密相关科宗距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。4.11.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基木要求。【C】1.重症医学床位占医院总床位的22%。2.医师人数与床位数Z比不低于0.&1,护上与患者之比不低于2.5~3:1。3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。4.医护人员经过专业培训，掌握重症医学的慕木技能要求，具备独立工作能力。[B]符

3、合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位33%。2.科主任具冇副高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。[A]符合“B”，并1.重症医学床位占医院总床位$5%。2.科主任具有主任医师资格。4.11.2重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.11.2.1冇重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”。[C]1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范

4、、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3•对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.冇抗菌药物使用与管理的相关规定。5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。6.有対上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。[B]符合“C”，并1.科室内冇定期质量评价。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”,并1.转入转出患者与标准的符合率N90%。2.疾病严重程度评估率达到100%。4.11.3有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理

5、，达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由具备中级及以上技术职称的医师主持与负责。4.11.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理，达至IJ《重症医学科建设与管理指南（试行）的要求》。[C]1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。[B]符合“C”,并对髙风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。[A]符合“B”,并有定期考核与再

6、培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续捉髙状态。4.11.3.2执行核心制度，建立多学科协作机制。[C]1.有落实核心制度的相关规定与措丿施。2.患者诊疗活动山主治医师及以上人员主持与负责。[B]符合“C”，并1•有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合杏房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。2.职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。[A]符合“B”,并冇符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。4.11.4设备、药品配置达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要

7、求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。4.11.4.1设备、药品配置达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【C】1•病房配置设备、药品达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的耍求。2.储备的药殆、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。3.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。4.设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。[B]符合“C”，并1.

8、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。2.医院相关科室有制度、程序为重症医学科提供24X7天服务。3.设备配备满足本院危重病救治的需求。[A]符合“B”，并1.通过信息系统及时获得保学影像、室检查结果，反映医疗质虽和感染监控信息。2.职能部门对制