二十五、重症医学科(室)管理与持续改进课件

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1、第三部分医疗质量管理与持续改进2010年8月上海市医院综合评价(评审)中心上海市三级综合医院评审标准19个评审模块103个评审项目（其中核心项目24个）366个评审要点本部分占评价标准1000分中450分框架结构第一单元医疗质量管理组织体系与制度第二单元临床科室质量管理与持续改进第三单元医技科室质量管理与持续改进单元划分第一单元医疗质量管理组织十七医疗质量管理组织十八医疗质量管理与持续改进二十医疗技术管理二十一医院感染管理与持续改进21个评审项目,10个核心项目十七医院质量管理组织组织框架图院长－医疗质量第一负责人院办公会专题研究不少于

2、2次/年委员会－质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理等不少于2次/年职能部门－年度计划、协调机制、定期评价（季）科主任－科室医疗质量第一负责人质控小组－科主任、护士长、骨干等年度计划、定期评价并上报（季）医疗质量问责制年度医疗质量目标责任书十八医疗质量管理与持续改进★（一）医疗制度建设与完善1.医疗制度的制定：必须、适宜、可操作2.核心制度的落实：十三项、六本帐★（二）质量持续改进1.重点监控目标2.关键环节管理定期讲评（季）3.临床医技沟通4.重点部门与重点岗位人员职责合理用药合理用血围手术期管理与手术分级医院感染的控制、监测和报

3、告病案质量医疗纠纷处理医疗护理差错重点监控目标十八医疗质量管理与持续改进★（一）医疗制度建设与完善1.医疗制度的制定：必须、适宜、可操作2.核心制度的落实：十三项、六本帐★（二）质量持续改进1.重点监控目标2.关键环节管理定期讲评（季）3.临床医技沟通4.重点部门与重点岗位人员职责危重患者抢救围手术期输血有创诊疗操作等关键环节管理十八医疗质量管理与持续改进★（一）医疗制度建设与完善1.医疗制度的制定：必须、适宜、可操作2.核心制度的落实：十三项、六本帐★（二）质量持续改进1.重点监控目标2.关键环节管理定期讲评（季）3.临床医技沟通4.

4、重点部门与重点岗位人员职责（三）规范行为与安全教育1.落实诊疗常规与规程（SOP）2次/年2.三基训练与考核各级各类合格率100%1次/年十八医疗质量管理与持续改进★（四）医疗风险管理减少负面事件发生的质量管理流程：识别—报告—分析—处理—反馈知识与技能的教育培训职能部门定期考核（季）自我纠错—管理—提升十八医疗质量管理与持续改进（五）质量安全教育全员教育全面质量管理定期通报每季一次岗前培训制度、文书、沟通十八医疗质量管理与持续改进（六）数据收集与应用七项数据，纵向比较重点监控，持续改进十八医疗质量管理与持续改进二十医疗技术管理★（一）

5、手术分级依据手术分级标准手术医师（含有创操作）资格分级授权制度手术医师（含有创操作）资格能力评价与再授权机制管理：建立考评机制动态长效管理结果公示一类技术：根据医院功能任务、技术能力开展并严格管理，制定院内医疗技术分级管理制度，定期评估技术的安全性、有效性与合理应用情况二类技术：需当地卫生行政部门审批并有诊疗科目登记三类技术：需国家卫生部审批并有诊疗科目登记二三类技术均需获批两年内每年报告临床应用情况二十医疗技术管理（二）技术准入特殊情况管理：出现重大变化、重大问题，立即停止并上报审批部门四十一条出现变化、问题，中止再开展，报审批部门再

6、核准四十四条二十医疗技术管理（二）技术准入二十一医院感染管理与持续改进组织人员：有组织，要开会2次/年科独立，人不缺250床：1有制度，守规矩犯了规矩全扣光（一）管理组织和人员配置特别重视、非常重要、相对薄弱（二）教育与培训全院性教育：1次/年，医务人员掌握相关知识技能重点部门护士长专业培训，获证上岗（八个重点部门：手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室、口腔科）二十一医院感染管理与持续改进（三）敏感检测有机制：细菌耐药监测与预警有重点：重点部门前五位医院感染病原微生物与耐药率二十一医院感染管理与持续改进★（四）重点部门管

7、理分区布局合理感控措施落实二十一医院感染管理与持续改进1.感控：ICU患者监控：手术部位呼吸道—下呼吸道感染泌尿道—导尿管相关尿路感染血管导管—血行感染ICU致病菌监控：MRSA、VRE、多重耐药鲍曼阳性感染者或定植患者二十一医院感染管理与持续改进★（五）感控和暴发控制2.全院：目标性监测、每年进行现患率调查，<10%对突出问题采取监测与控制措施3.暴发报告：重点风险控制一旦发现，及时报告，正确处置医护人员/实验室人员—院感科—分管院长二十一医院感染管理与持续改进★（六）消毒隔离与医疗废物管理消毒隔离工作符合要求医务人员知晓并正确执行消

8、毒与防护操作规范医疗废物暂存点标识清、分类放、容器对二十一医院感染管理与持续改进第二单元临床科室质量管理与持续改进十九临床路径和单病种质量持续改进二十二门诊管理与持续改进二十三急诊管理与持续改进二十四住院诊