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1、患者，男，50岁，农民。近一个半月来乏力、不适和腹胀；最近十天皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。20年前曾经患肝炎。没有进行系统检査和治疗。体检：T37.8,R24次/分，P86次/分，BP110/68mmHgo一-般情况较差，消瘦，面部及上胸部町见蜘蛛痣，皮脐巩膜黄染；腹部膨隆，肝脾触诊不满意；心肺无叨显异希实验室检查血液检查：RBC3.8X1012/L;Hb99g/L;HCT0.37;WBCI4.5X109/L;St0.07,Sg0.75,L0.15,M0.03;腹水检查:癌细胞(+)临床生化检查：TP50g/L,A
2、20g/L,G30g/L;ALT243U/L,AST186U/L,ALP470UZL,GGT98U/L,STB180mmol/L,CB85mmol/L免疫学检查：HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-),HBcAb(+),AFP(+)问题：1结合病史及临床检查，应该考虑为哪方面的疾病？2根据临床症状和体征以及实验室检查结果(分析有意义的检查结果)得到初步诊断是什么？依据如何？3你认为还需要增加哪些实验室检查项目？1根据病史：患者20年前曾患肝炎。近一个月出现了，皮肤及眼睛发黄、蜘蛛痣
3、、腹部膨隆等症状。应考虑肝胆系统疾病。2.①皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄是肝细胞性黄疸的症状②面部及上胸部可见蜘蛛痣，皮肤巩膜黄染（可能是肝细胞黄疸，由癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染，也可能是阻塞性黄疸由肝门淋巴结肿大压迫胆道），腹部膨隆，肝脾触诊不满意，门脉高压征，提示肝硬化或者肝功能大部分损伤或者肝癌③红细胞降低，由于慢性肝炎引起贫血，慢性感染和炎症也会引起贫血④血红蛋白下降，由红细胞下降引起⑤白细胞增多，癌肿压迫或侵犯胆管并发胆道感染⑥腹水检查，癌细胞阳性，说明有癌肿存在，更加强了肝癌的可能性⑦血清总蛋白减少，
4、白蛋白减少，由于腹水引起，肝脏损伤，合成蛋白质减少⑧ALT升高，反映肝细胞损伤⑨AST升高,ALP升髙，ALP升高（肝癌，肿瘤细胞产生ALP,炎症刺激产生ALP）,GGT升髙提示肝内汕•道阻塞，CB升离，由于胆道阻塞而反流入血⑩免疫学检查呈现大三阳，提示肝炎病毒持续存在，屮胎蛋白阳性，提示肝癌初步诊断肝癌3.述需要增加的试验检测项目有:1）AFP2）超声显像，查肝癌细胞（声晕，结节中结节）3）CT（动态增强扫描，非动态扫描）4）磁共振成像MRI病例分析:患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1
5、个月來诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班,近1个刀来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋口低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色界常、鼻和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，刀经初潮14岁，7天/27天，末次刀经半刀前，近2年月经量多，半年来更明显。查休：T36°C,P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg,一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不
6、大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头止常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb60g/L,RBC3.0’10^/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5rlOVL,分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,pit260z107L,网织红细胞1.5%,尿蛋白㈢,镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50mg/dlo问题：1.请给出可能的诊断和诊断依据。2.需要鉴别诊断的疾病3.该病人需做的进一步检查项口以及这些项口选取的原因1答：可能的诊断有：血清铁减低：①铁缺乏：缺铁性贫血;②慢性失血：月经过多、消化
7、性溃疡、恶性肿瘤、慢性炎症③摄入不足：a.长期缺铁饮食，b.生长发育期的婴幼儿、青少年,生育期、妊娠及哺乳期的妇女2本病患者特征:1）青年女性，起病慢2）以面色苍白，头晕，乏力为主要临床表现3）有长期慢性失血（月经过多）史4）铁代谢检查示血淸铁下降鉴别诊断：（1）珠蛋白合成障碍性贫血即地屮海贫血，属于遗传性疾病，有家族史，血涂片中可见多数靶形红细胞，血红蛋白电泳异常，该病属于溶血性贫血，有脾大，黄疸，网织红细胞升高，血清铁，转铁蛋口饱和度和骨髓可染铁均增多。4慢性感染性贫血，可呈现小细胞正色素或小细胞低色素性改变
8、,血清铁降低，总铁结合力降低或正常，血清铁蛋白可能增高，属铁失利用性贫血，骨髓中铁粒幼红细胞数量减少，但骨髓外铁增加。（3）铁粒幼细胞贫血，为铁失利用性贫血，由于线粒体合成血红素功能障碍所致。，非血红素在线粒体内过量存积，由于线粒体环核分布，所以骨髓铁染色幼红细胞内显示粗大的铁颗粒环核排列，铁粒一般在六粒以上，这种环形铁粒幼细胞大于百分之15既有诊断意义，血清铁及铁蛋白增
