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1、便秘2021/10/8中医内科学课件大道以多歧亡羊，学者以多方丧生。——心都子学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易；从后世分类书入手，初若易，继则大难矣。——陆九芝一·定义便秘：大肠传导失常导致大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅病机：大肠传导失常病位：大肠二、源流1．《内经》：“后不利”、“大便难”，病机：脾胃受寒，肠中有热；脏腑：脾、胃、肠《厥论》：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不利”。《举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。2．《金匮要略》：“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳
2、结”。病机：寒、热、气滞。首分阴结、阳结二类。二、源流3．《诸病源候论•大便难候》：五脏不调、阴阳虚实寒热“大便难者，由五脏不调、阴阳偏有虚实，谓三焦不和则冷热并结故也”“邪在肾亦令大便难”、“渴利之家大便亦难”4．《丹溪心法·燥结》：血少，或肠胃受风，涸燥秘涩二、源流5．《景岳全书》阴结、阳结有火为阳结，无火为阴结。6．《石室秘录》肺燥清肃之气不能下行于大肠二、源流7．沈金鳌《杂病源流犀烛》：强调肾脏功能失调8．严用和《严氏济生方》：风秘、气秘、湿秘寒秘、热秘9．程国彭《医学心悟》：实闭、虚闭、热闭、冷闭二、源流治疗上：苦寒泻下：大承气汤温里通下：大黄附子汤养
3、阴润下：麻子仁丸理气通下：厚朴三物汤三、范畴功能性便秘、肠道易激综合征、肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、内分泌及代谢疾病、肌力减退病因病机1．肠胃积热素体阳盛饮酒过多过食辛辣过服温药热病之后，余热留恋肺热肺燥下移大肠热毒内盛胃肠积热,肠道干涩2．气机郁滞忧愁思虑，脾伤气结抑郁恼怒，肝郁气滞肺失肃降，腑气不通久坐少动，气机不利虫积肠道，气机阻滞大肠气机郁滞病因病机3．阴亏血少素体阴虚，津亏血少病后产后，阴血虚少失血夺汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损阴虚干涩血虚不荣4．阴寒积滞过服寒凉外感寒邪阴寒内盛凝滞胃肠病因病机5．气虚阳衰饮食劳倦素体虚弱年老体弱苦
4、寒攻伐气虚－传导无力阳衰－失于温煦病因病机综上所述：病因：热、实、冷、虚胃肠积热－－热秘；气机阻滞－－实秘；阴寒积滞－－冷秘；气血阴阳不足－－虚秘。病位：大肠涉及脏腑：肺、脾、肾基本病机：大肠传导失职诊断临床特征：伴随症状：诱因：理化检查：鉴别诊断便秘积聚相同点腹部包块不同点部位小腹左侧腹部各处均可性质索条状形状不定与排便的关系便后消失或减少与排便无关辨证论治一、辨证要点：干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔-
5、-阴（血）虚二·治疗原则实则通泻－－清热润肠通便，顺气导滞；虚则润补－－益气养血，温通开结。审证求因，审因论治三、分证论治（一）实秘1、肠胃积热主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺治法：泻热导滞，润肠通便方药：麻子仁丸（三承气汤）麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。2021/10/8中医内科学课件三承气汤区别：大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故
6、攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。2．气机郁滞主症：大便干结，腹中胀满兼次症：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振，肠鸣矢气，便后不畅舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻治法：顺气导滞，降逆通便方药：六磨汤(厚朴三物汤)四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰2021/10/8中医内科学课件厚朴大黄汤、小承气汤、厚朴三物汤三方均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,
7、大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。2021/10/8中医内科学课件《金匮玉函经衍义》：凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。若此三味，加芒消则谓之大承气，治内热腹实满之甚；无芒消，则谓之小承气，治内热之微甚；厚朴多，则谓之厚朴三物汤，治热痛而闭。今三味以大黄多，名厚朴大黄汤，而治是证。上三药皆治实热而用之。厚朴大黄汤、小承气汤、厚朴三物汤（二）虚秘1．气虚主证：有便意，努争乏力，难以排出。兼次症：乏力、
8、汗出、气短、面色无华、懒
