讲题9-颅内静脉系统血栓形成

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1、1中国颅内静脉系统血栓形成（CVST）诊断和治疗232015年指南更新概况2012年编写的中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南基础上，进行修订经学会和学组反复多次讨论，修订或补充了大部分推荐意见（10/20)所用证据文献多为回顾性分析结果或病例报告，证据级别较低；并充分引用了国内相关文献2015版指南更新的主要方面病因学和危险因素筛查症状学：全脑症状、局灶缺失症状、刺激症状单纯性脑静脉血栓形成辅助检查：影像学检查（ＤＳＡ、ＭＲＩ）、腰穿治疗：抗凝治疗、机械取栓、支架植入4强调了危险因素55国际

2、脑静脉及静脉窦血栓形成研究试验（ISCVT）的危险因素（%）ＣＮＳ紊乱血管炎FerroJMetal.Stroke,2004,35(3):664-670.血栓前状态恶性疾病血液病其它感染性疾病　　　　其它系统紊乱口服避孕药妊娠/产褥期感染药物机械性脱水6静脉血栓形成与口服避孕药引起几种肝脏产生的血浆蛋白水平的增加：MartinelliI.NEnglJMed1998;338:17937症状学如存在局灶性神经功能缺损同时合并颅内压增高，应该考虑到CVST的可能急性或反复发作的头痛视乳头水肿一侧肢体的无

3、力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作孤立性颅内压增高综合征不同程度的意识障碍或精神症状症状学（1）--单纯脑静脉血栓形成至2014年，国际上报告了116例平均年龄41岁，68%为女性最常见症状头痛（71%),抽搐(58%),最常见体征居灶性神经缺失(62%).视乳头水肿没有报告,颅内压增高极少（2例）诱因：感染(19%),妊娠或围产期(35%女性),口服避孕药(21%女性)MRI(73%)是主要诊断手段80%接受抗凝治疗院内死亡6%.8STROKE.2014,doi:10.1161孤立性浅静脉血栓

4、形成症状学（2）—合并硬脑膜动静脉瘘CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在，其发生率可达39%血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的下游表现为头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表现，而在静脉（窦）血管再通后，瘘口常可闭合9诊断--推荐意见：临床上对不明原因的头痛、视乳头水肿和颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出现不明原因的局灶脑损害、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者，应考虑排除CVST的可能并行相关检查（II级推荐，C级证据）。（修改）10辅助检查DSA仍然为诊断CVST金标准

5、，但有局限性：创性性、操作不当（应用高压注射器施行窦内造影等）导致的颅内压增高风险，对诊断单纯皮层静脉血栓形成不具优势。通常用于其它检查完成后仍不能确诊或需要同时经导管进行药物治疗时11MRI—磁敏感成像结合T2*GRE或SWI等磁敏感成像技术则有助于提高单纯皮层静脉血栓形成诊断率T2*GRE或SWI对皮层静脉血栓的诊断符合率可达到97%，即使是在MRV没有阳性发现时弥散加权成像（DWI）发现皮层静脉血栓局部或紧邻部位的高信号征12AJNR.2009;30:344-348ClinicalNeur

6、oradiology.201413静脉压测量的意义结合MRI结果与临床表现和静脉窦内压(颈静脉)Tsaietal,AJNR,201114静脉窦的非对称性引流--先天发育异常？•大多数右侧横窦占优势•高达25%人群存在区域性或部分性静脉窦发育不全•蛛网膜颗粒、隔膜、残余血栓、脂肪沉积和大脑结构移位均能模拟狭窄Bussiereetal;AJNR31:645–650,201067mmHg11mmHg远近端压力梯度>12mmHg15影像学诊断头颅CT/CTV间接征象：相应静脉/静脉窦引流区脑水肿、缺血

7、梗死灶，出血性梗死、脑室梗阻或阻塞性脑积水直接征象：条索征（cordsign）、高密度三角征（densetriangle）CTV可显示静脉窦内血栓，呈充盈缺损样病变，上矢状窦血栓形成可见特征性的“空三角征”（emptytrianglesign）可作为首选影像学方法，敏感性75～100%，特异性81～100%复查CT的重要性SmithRandHourihanMD.BMJ.2007162012-7-92012-7-102012-7-12影像学检查--推荐意见：DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造

8、影如发现窦内狭窄远近端压力差达12mmHg以上时，有支持诊断价值。但使用时应考虑到单纯皮层静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险（II级推荐，C级证据）（修改）对CVST疑似患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为首选的影像学检查方法，MRI/MRV可显示大多数CVST，可作为诊断和随访CVST的最佳无创性手段。CEMRV可作为MRV的首选成像方法（II级推荐，C级证据）。20影像学检查--推荐意见（续）T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有助于提高CVST诊