中医医疗文书的书写ppt课件

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1、医疗文书的规范化书写？？中医医院医院？？副主任医师医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据。医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术

2、鉴定或司法鉴定的重要证据。书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高医生业务能力的重要途径。因此，要高度重视医疗文书书写的重要性和严肃性。一、处方的书写2007年2月14日卫生部颁布了《处方管理办法》，自2007年5月1日起正式施行。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。处方格式处方包括前记、正文、后记三部分前记包括：门诊/住院号、科室/病区、床位号、患者姓名、性别、年龄、开具日期、费别、临床诊断等项目。后记包括：医师、金额、药师（审核、校对、发药）、药师/士（调配）等项目

3、。处方笺（样式）门诊/住院号科室/病区床位号姓名性别年龄开具日期年月日费别临床诊断医师金额药师（审核、校对、发药）药师/士（调配）处方书写应当符合下列规则：　　（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。　　（二）每张处方限于一名患者的用药。　　（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得

4、使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。　　（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。　　（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。　　（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再

5、次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。　　（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。　　（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。具体书写要求（一）前记部分：各项应填写清晰、完整，不得缺项，并与病历记载相一致。门诊/住院号：门诊病人在“门诊”处划“√”，住院病人填写病人的住院号。科室/病区：据实填写。床位号：门诊病人划“/”，住院病人填写病人的床位号。患者年龄：填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。费别：据实填写，或划“/”。临床诊断：可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写证

6、候诊断。（二）正文部分：1、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。2、西药和中成药应分别开具处方。每种药品单独一行，药名后写出剂型、规格、数量，另起行书写单次给药量、给药方法、给药次数。每张处方不得超过5种药品。3、中药饮片应当单独开具处方。处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4、药品剂量应当

7、使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。　　片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。5、一组药物混合使用，每种药物一行，用量按实际用量书写。在一组药物后划一斜线，表明下药加入上面药液中。6、有规定作皮试的