降压药的大剂量使用从指南推荐到循证应用

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1、·２０·中华高血压杂志２０１５年１月第２３卷第１期ＣｈｉｎＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１５，Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．１·指南与实践·降压药的大剂量使用：从指南推荐到循证应用刘力生１，２１．北京高血压联盟研究所；２．中国医学科学院阜外心血管病医院，国家心血管病中心；北京１０００３７DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2015.01.008高血压是心血管系统最常见疾病之一，实践证明，或多种药联合治疗，尽量使血压控制在正常范围。重降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心度的慢性高血压患者，由于小动脉系统产生形态变化，脏病事件，改善患者生存质量。但目前我

2、国高血压患周围阻力不能降低太多，尽管血压不能降至正常，也应者血压达标率水平偏低，２０１０年发表的中国门诊高血尽量降低，以利尿剂或β受体阻滞剂为第一阶梯药；分压患者治疗现状登记研究（ｓｕｒｖｅｙｏｆｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｐａ－别以β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴、肼屈嗪和利尿ｔｉｅｎｔｓｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｃｏｎｔｒｏｌｒａｔｅｉｎｃｌｉｎｉｃｓｅｒｖｉｃｅｏｆ剂作为第二阶梯药；又分别以肼屈嗪和利尿剂作为第［１］Ｃｈｉｎａ，ＣＨＩＮＡＳＴＡＴＵＳ），调查２２个城市９２家三三阶梯药；而共用胍乙啶、二甲苄胍（ｂｅｔａｎｉｄｉｎｅ）或ｄｅ－甲医院５０８６例高血压患者，１、２、３级高血

3、压的达标率ｂｒｉｓｏｇｕｅｉｎｅ、长压定为第四阶梯药。在过去的几十年，分别为３７．３％、３２．６％及２６．５％，总达标率仅为由于利尿剂与β受体阻滞剂存在生化不良反应，引起３０．６％。２０１３年发表的中国社区降压药使用分析许多争议，故１９８５年经专家评议提出较灵活的新阶梯［２］中，调查８个省共计１０００个社区卫生服务中心的高治疗方案，医生可选利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血压患者２４９８３０例，使用１种降压药即单药治疗的血肾素血管紧张素系统（ｒｅｎｉｎａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎｓｙｓｔｅｍ，ＲＡＳ）压达标率为２７．７％，使用多种降压药即联合治疗的血阻断剂中任何一种药物作为第一阶梯药，均

4、自小剂量压达标率为２４．１％，总达标率仅为２５．４％。２０１４年发开始，直至剂量加到超出剂量反应曲线或出现不良反［３］表的中国高血压流行病学调查，采用多级、分层抽样应为止，此时又可转移到另一种阶梯药或减少第１种的方法，涉及５０１７１例患者，高血压患病率为２９．６％，药的剂量而加用另一药。控制率仅为９．３％，低于美国２００３－２００４年调查的控药物降压不达标的主要原因之一在于药物剂量的制率３３．１％。因此，提高血压的达标率是高血压治疗［５］选择。在临床实践中药物剂量往往低于最大剂量或的首要目标。临床试验中所用剂量，例如２００４年发布的，对于长效在降压药使用方面，ＣＨＩＮＡＳＴＡＴＵＳ

5、调查的三钙拮抗剂在冠状动脉性心脏病（冠心病）治疗领域的具［１］甲医院门诊≥１８岁高血压患者中，钙拮抗剂为最常有里程碑意义的硝苯地平控释片治疗冠心病国际临床用降压药，占调查人群所用降压药的５６．６％，５１．０％的研究（ａｃｏｒｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｔｒｉａｌｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｎｇｏｕｔｃｏｍｅ高血压患者首次服用降压药为单药。据中国社区高血ｗｉｔｈｎｉｆｅｄｉｐｉｎｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓｙｓｔｅｍ，［２］压患者统计，３６．５％高血压患者为单药治疗，６３．５％［６］ＡＣＴＩＯＮ），其中６０％的患者服用硝苯地平控释片患者为联合治疗，达标率分别为２７

6、．７％和２４．１％；在６０ｍｇ，证实了长效钙拮抗剂治疗稳定型心绞痛时不仅单药治疗中，５４．３％高血压患者使用钙拮抗剂，联合治可缓解症状，还能为患者带来进一步临床益处。在缬疗中７７．０％使用复方制剂；社区血压达标率水平的偏沙坦心力衰竭治疗研究（ｔｈｅｖａｌｓａｒｔａｎｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｔｒｉ－低，原因在于目前的传统降压药模式，如大量使用传统［７］ａｌ，Ｖａｌ－ＨｅＦＴ）中，缬沙坦显著降低了心力衰竭患者复方制剂。的临床终点事件，所使用的靶剂量为３２０ｍｇ／ｄ。因此，在降压药选择方面，不仅根据患者特点选择合适的１如何选用合适的降压药剂量以提高血压达标率降压药物种类，而且需要考虑药物

7、效能，选择正确的剂１９７８年，世界卫生组织专家会议提出阶梯治疗量以期达到降压达标及２４ｈ均匀降压。如何选择正［４］法，从小剂量的单一药开始，逐渐增加剂量。倘足量确的剂量，降压药的剂量－效应曲线可以作为参考。的单一药未能充分控制血压时，则增加第２种降压药具有线性剂量－效应曲线的代表降压药有钙拮抗剂、利尿剂及β受体阻滞剂，此类药小剂量可以作为初始通信作者：刘力生，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｌｓｈ＿０７２３＠１２６．ｃｏｍ剂量，若小剂量不达标，剂量加倍可取得更大的治疗效中华高血压杂志