终末期恶性肿瘤患者营养干预的共识

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1、蘸辫镦鬻辫辫辫蒯麟毽鹭鬟蹩0寮辨奄。一；；o．．?菇．d，：；o，．?98终末期恶性肿瘤患者营养干预的共识恶性肿瘤患者代谢状态异常，能耗增加，导致营养不良和(或)恶病质发生，直接缩短患者牛仔期。其原冈是一方面肿瘤生长需要大量能茸，另一方面肿瘤会产生一些促机体能量消耗增JJⅡ的特殊物质。异常代谢使肿瘤患者体萤F降呈现高发势态．尤其是头领部肿瘤和上消化道肿瘤(近90％为胃癌)。会导致患者内脏和躯体蛋白质消耗、组织结构和器官功能受损．削弱机体免疫力，增加患者疾病易感性．影响其生活质量。同时也使化疗并发症增多、化疗耐受降低。40％～60％的患者死亡

2、与其直接相关．是恶性肿瘤的主要致死原因。若外源性营养物质供给不足，肿瘤会从机体组织获取营养以满足其快速生长需要：若提供足够营养物质，肿瘤仍按自身生物学特性增殖。因此，限制营养物质供应对机体危害明显，但抑瘤作用不大。尽管有营养支持明显促进荷瘤实验动物肿瘤牛长的现象，但不能简单外推到肿瘤内科I临床实践中，因人实体瘤增长速度较实验动物移植瘤慢，营养支持不可能在短期内明显促进肿瘤增长。二十余年的实践经验使学者们逐渐清晰地认识到。营养支持促进恶性肿瘤生长不具备临床意义。相关的争论也因此而弱化。基本概念1．终末期无法接受肿瘤病灶根治术、减积术以及常规放

3、化疗治疗，且预期生存期3—6个月为恶性肿瘤终末期。2．营养治疗一般认为包括经【j、肠内或肠外途径为患者提供较全面营养素。3．肠内营养是指经消化管给以营养索，根据组成不同分为整蛋白犁和氨基酸犁。4．肠外营养是经静脉为无法经胃肠摄取和利用营养物患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素。以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。5．营养不良因能昔、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。6．营养不足通常指蛋自质．能量营养不良(protein-energymalnutrition．PEM)，指能

4、量或蛋白质摄入小足或吸收障碍者。造成特异性的营养缺乏症状。7．重度营养风险是[月疾病或手术造成的急性或潜在东南大学附属中大医院李苏宜侍方方的营养代谢受损，营养治疗对这类患者能带来更好的临床结局(ESPENNRS2002评分≥3分)。8．营养评定南营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和洋估，用于制订营养治疗计划，考虑适应证和nf能的副作用。二、背景营养支持有可能提高终末期恶性肿瘤患者生活质最．而能否延长其生存期尚尤定论。医生应以临床指征和社会伦理学理论为依据。对于每一个患者均应认真评估营养支持的风险效益比。掌握营养支持适应证，

5、在尊重患者的权力。兼顾公平合理地使用有限的医疗资源。¨。的条件下。决定是否实施营养支持。哑洲国家的许多终末期肿瘤患者在无希望延长生存期的情况下仍在接受营养支持。日本、韩国的回顾性研究显示，终末期恶性肿瘤患者在死亡前1个月，仍有较高比例的个体在接受管饲、全胃肠外营养以及静脉输注白蛋白。目前这方面的决策仍缺乏高标准的循证医学依据。终末期恶性肿瘤患者的治疗应该以保证生活质量及缓解症状为目的．其中生活质鼍是营养支持评估中最重要的内容．医生在为患者提供营养及水化时。要充分地评估此种干预带给患者的影响。在接近生命终点时．大部分患者只需极少量的食物和水来

6、减少饥渴感，并防止因脱水而引起的精神混乱。此时，保持患者的营养状态已不再重要，过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担，影响其生活质量。三、推荐证据381泐凋2010塑竺鉴簋巴————————————————一续表四、终末期营养支持原则应尽量联合有效的抗肿瘤药物。如时效依赖性化疗、分子靶向治疗，在无有效抗肿瘤治疗前提下的营养支持治疗对牛存获益存在争议，倾向认为牛存获益不明显，因而不作为极力推荐，但积极营养支持治疗会为化疗、分子靶向治疗提供机会，故认为两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。进行营养支持治疗首先应r解患者潜在的营养不良高危因素．

7、一旦明确，患者应接受营养状态分析与评定，并确定营养支持的方式(管饲、肠外支持)。营养状态分析是营养支持治疗方案的一部分．是其前提条件及效果监测的重要指标。系统的营养状态分析包括病史、体检、实验室检查以及营养综合洋价方法的合理运用。天注生命体征与营养支持的关系：生命体征(血压、心率、呼吸、脉搏)不平稳和多脏器衰竭者原则上不考虑系统规范的营养支持治疗。在接近生命终点时，大部分病人仅需极少量食物及水来减少饥渴感。很少量水也有助于防止由于脱水引起的精神混乱。生命体征平稳而自主进食能力障碍者。如患者同意应予营养支持，其中存在胃肠道功能的以肠内营养为主

8、。关注特殊情况下的营养支持：慢性机械性恶性消化道梗阻者，不应放弃积极的抗肿瘤治疗，对于那些对化疗尚且敏感的患者，给予胃肠外营养支持联合符合患者病情的化疗及常规内科处理，尚有挽救的