山东大学齐鲁医院栾晓嵘评审

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1、2014.8.2医院等级评审迎评经验分享山东大学齐鲁医院栾晓嵘目录CONTENTS1医院发展概况2对等级医院评审的认识3相关护理条款解读4迎评护理工作准备医院成立于1890年，迄今已有124年悠久历史。教会医院时期与北京协和、上海同济、成都华西并称为“中国四大教会医院”，是我国历史悠久、底蕴深厚、实力突出的百年名院之一创始人美国美北长老会传教医师聂会东（JamesB.Neal）医院现有在职职工4491人，其中：医院现有卫生技术员3425医院事业编制人员人。其中：1956人医疗975人医院非事业编制人员2392人护理1988人大学编制人员药剂147人

2、61人放射技术69人卫生厅编制人员10人检验技术112人返聘人员其它卫生技术72人97人专职科研人员37人医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制1861人医院非事业编制2175人大学编制63人医院现有在职职工4099人，其中：医院事业编制1861人医院非事业编制2175人大学编制63人病房护理单元88个门诊护理单元47个护理管理团队150人护理教学老师213人全院护理人员学历构成专科护士构成近五年新聘护理人员学历近五年床护比院长QIT—不良事件糖尿病专业QIT—急危重症分管院长急诊专业QIT—消毒/操作静脉输液专业QIT—健教/糖尿病/围手

3、术护理部QIT—查对/分级/交接班伤口造口专业护理质量QIT—手术室/供应室护理学术PICC专业委员会QIT—文书/路径委员会疼痛专业QIT—门诊心理专业科护士长护士长培训师资队伍94名，获得国家级、省级专科护士证书11名，应急救护师资20名，PTC教师9名，山东大学护理学院硕士生导师20名，山东大学护理学院理论授课教师208名，临床带教老师科室总带教培训内容培训对象全员培训所有护理人员护理部（理论+操作）岗前培训新护士岗前培训科室（各岗位+技能）护士长岗前培训资质准入质控护士岗前培训转科培训特岗护士岗前培训休假人员返岗培训分层级培训临床护理岗位和

4、其他护理岗位人员护理管理培训护士长培训护理部培训护理教学培训带教老师培训PTC、AHA师资培训专科培训专科护士培训专科护士培训基地培训专科学术小组培训特岗专业人员培训机动护士培训机动护士系统化培训近五年内，获得护理团体奖21项、个人奖36项，省级科研奖（包括山东省科委及软科学奖、山东省医学科技进步奖、山东省高校优秀科研成果奖等）44项、实用新型专利30项，出版专著11部2013年护理科研课题经费达120万近五年医院对口帮扶护理进修人员量化图赴对口支援医院（沂南县人民医院）开展护理学术帮扶我国医院评审制度的发展历程国家卫生部发布实施医院分级管理的通知

5、，制定1989年11月了《综合医院分级管理标准（试行草案）》《医疗机构管理条例》第41条规定国家实行1994年2月医院评审制度”，随后建立了各级医疗机构评审委员会，开展了第一周医院评审国家卫生部暂停第一周期医院评审，共评审177081998年所（其中三级医院558所），占1998年年底我国医院总数的26.4%卫生部开展“医院管理年”活动，颁2005年3月布《医院管理评价指南（试行）》，对115家医院进行实地考核借鉴JCI等医院评审评价经验，印发2011年《三级综合医院评审标准（2011年版）》，并启动新一周期评审三个转变三个提高发展方式效率管理模式

6、质量投资方向待遇ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，有机制且能有效仅有制度或规章有监管有结果成效良好执行或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无核心与护理相关护理主核心名称章节标准条款（重点★）条款要负责条款★第一章16313341300坚持医院公益性第二章医院服务18333851550第三章患者安全1102526424111第四章医疗质量安全管1271633792791212理与持续改进第五章153053250492护理管理与持续改进第六章医院管理

7、1116010762421合计66734263648217886书面评价现场评价•1、评审申请材料；•1、医院基本标准符合情况；•2、不定期重点评价结果及整改情况报告；•2、医院评审标准符合情况；•3、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、•3、医院围绕以病人为中心开展各项工作技术评估等评价结果；的情况；•4、接受地市级以上卫生行政部门设立的•4、与公立医院改革相关工作开展情况;医疗质量评价控制组织检查评价结果•1、地方政府开展的医疗机构行风评议•1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息；结果；•2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药•2、卫生行

8、政部门开展或者委托第三方等监测指标；社会调查机构开展的患者满意度调查结•3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价果；